Dermatoses chez le voyageur

Journée de printemps – Société de Médecine des Voyages
Saint-Raphaël, 25 mars 2011

Compte rendu : docteur Brigitte BIARDEAU, ACMS

Dermatoses liées aux arthropodes

Dermatoses liées aux insectes piqueurs

Francis CARSUZZA – Toulon

Les piqûres d’arthropodes peuvent engendrer un syndrome d’urticaire papuleuse se caractérisant par des vésicules très superficielles apparaissant sur les zones couvertes ou non, à distribution symétrique.
La surinfection est fréquente entraînant pyodermites et parfois phlyctènes, prurigo.
Dans les suites de piqûres d’insectes ou de parasites, le patient peut souffrir d’un syndrome de Wells, réalisant un tableau de cellulite fait de placards de 15 à 20 cm, brûlants, sans adénopathie ou fièvre.
Ces réactions exagérées aux piqûres d’arthropodes sont d’étiologie inconnue mais exigent de rechercher une pathologie telle qu’une hémopathie lymphoïde, une infection VIH, une mastocytose, une atopie, l’utilisation de ß bloquants, etc.

Les hyménoptères peuvent entraîner une réaction systémique et un choc anaphylactique.

Les mouches sont responsables de réactions bullo-nécrotiques avec lymphangite et adénite.

Les puces-chiques induisent des lésions cutanées en « boule de gui » sur les pieds extrêmement douloureuses (tungose), qui nécessitent une excision au vaccinostyle.

Les myases migratrices donnent un tableau de larva migrans.
Les arachnides dont les mygales australiennes sont responsables d’un aranéisme neurotoxique fait de contractures et d’algies diffuses, associé à un syndrome général qui peut conduire au collapsus cardiovasculaire.
Les araignées (dont certaines espèces vivent aux États-Unis ou dans le pourtour méditerranéen) induisent un aranéisme nécrotique  : lésions nécrotiques en 10 jours avec un aspect typique rouge, blanc, bleu (érythème, ischémie, cyanose) ; les douleurs peuvent perdurer des semaines.

Parmi les acariens, le sarcopte de la gale peut engendrer des formes atypiques avec brûlures et vascularite nécrosante.
Les cheyletielles, acariens microscopiques, parasites des animaux de compagnie (chien, chat, lapin) donnent une dermatose très prurigineuse chez l’homme (la cheyletiellose), guérissant spontanément.

La liste de toutes ces pathologies dermatologiques pourrait encore longtemps s’allonger, avec les tiques et l’érythème migrans, les lépidoptères, les coléoptères, les Aedes, etc…

L’enquête entomologique

Pascal DELAUNAY - Nice

L’identification de l’arthropode piqueur ne peut pas se faire sur le seul aspect de la lésion, mais un interrogatoire entomologique peut apporter le diagnostic. Il faut rechercher l’insecte piqueur et demander au patient de l’apporter, s’il peut le retrouver. Enfin, il ne faut jamais proposer une désensibilisation sans connaître l’insecte cible et ne jamais oublier qu’un insecte piqueur peut induire un risque septique.
En général, le risque vectoriel peut être géré sans urgence sur une période de plusieurs semaines par un suivi de la fièvre et de la douleur.

Il faut aussi penser au syndrome d’Ekbom mais sans en abuser.
Atteinte de ce syndrome, la personne est convaincue d’une infection parasitaire mais sans que l’on puisse noter aucun signe objectif. Le patient (généralement une femme âgée) décrit prurit, picotements et présente même des lésions de grattage. Ce syndrome est classé dans la catégorie des troubles délirants non schizophréniques et nécessite une étroite collaboration dermatologue-psychiatre.

Certaines lésions sont néanmoins évocatrices :

  • Un « aspect en comète » (cordon linéaire évoquant une lymphangite) avec prurit fait penser à des Pyemotes (parasitant un insecte xylophage). [1]
  • Les piqûres en ligne ou en courbe évoquent les puces.
  • Les piqûres hémorragiques sont le fait de simulies.
  • Sillons et vésicules font penser aux sarcoptes (agent de la gale).
  • Une piqûre unique en deux points avec nécrose est le résultat d’une araignée.

[1] NDLR : Le premier cas de dermatite à Pyemotes ventricosus a été rapporté chez une résidente de Fréjus-Saint-Raphaël en août 2005. Une enquête entomologique poussée a montré que cette dermatose touchait les vacanciers qui arrivaient dans une maison fermée une partie de l’année et contenant des vieux meubles en bois. Climat chaud et température supérieure à 25° sont indispensables. L’arthropode piqueur (Pyemotes) intra-domicilaire et invisible a été retrouvé dans la poussière de bois. C’est un acarien parasite des vers qui eux–mêmes parasitent les bois (d’après le Quotidien du Médecin, 7 avril 2010).

Certaines localisations sont typiques :

  • Le cou fait penser au pou de tête.
  • Le tronc, au pou de corps.
  • Le pubis, les aisselles, parfois la barbe, les cils et les sourcils au pou du pubis.
  • Au niveau des élastiques des sous-vêtements, aux aoûtats (les aoûtats recherchant pour piquer, les zones humides du corps).

Le nombre des piqûres peut aussi aider au diagnostic :

  • Un nombre limité de piqûres est le fait de tiques ou de phlébotomes (agents de la leishmaniose) ou de fourmis solitaires.
  • De nombreuses piqûres atypiques sont le fait de moustiques et, survenant sur les plages tropicales, elles évoquent les culicoïdes.
  • Mais devant de multiples piqûres en ligne avec un prurit s’exprimant au matin avec une légère amélioration le soir, il faut évoquer les punaises de lit qui méritent une mention spéciale. Disparues après la seconde guerre mondiale, elles reviennent en force avec l’abandon de l’utilisation du DDT, la multiplication des échanges commerciaux et des voyages notamment en Europe de l’Est et en Asie, la multiplication des marchés aux puces et des vide-greniers qui permettent l’échange d’objets potentiellement infestés.
    Elles concernent désormais le monde entier. On les trouve aux USA, au Canada, en Angleterre, en Australie, mais aussi en France dans les villes de Paris, Lyon, Marseille, Toulouse, Nice, et bien d’autres. L’expansion est mondiale et les cas sont principalement urbains. Elles sont dorénavant dans tous les lieux de turnover important (les trains de nuit, les hôtels, les maisons de retraite, les auberges de jeunesse, les gîtes d’accueil des chemins de Compostelle, etc …).
    Les piqûres sont alignées, non douloureuses pendant la première heure mais irritantes quelques heures plus tard et évoluant sur plusieurs jours. La surinfection bactérienne est possible par grattage.
    Les punaises piquent le soir ou la nuit là où « chaleur et dégagement de gaz carboniques aux heures sombres » les attirent. Elles ne présentent à ce jour aucun risque de transmission vectorielle d’agent infectieux.
    Mais les méthodes de lutte contre ces punaises sont complexes et multiaxiales et doivent comporter un interrogatoire épidémiologique et clinique des patients, une identification précise de l’insecte à partir d’un spécimen apporté par le patient lui même, suivie d’une recherche minutieuse et systématique de tous ses lieux de vie dans les moindres recoins (cordons de matelas, étiquette de la marque, orifice d’aération, structures du lit, fente du bois, tableau, tringle à rideau …). La punaise engendre une très importante descendance mais pendant le premier mois d’infestation, les nuisances sont peu perçues par les habitants. Mais lorsque le lien est fait entre les piqûres durant le sommeil et les insectes mis en évidence, l’infestation est déjà très importante.
    Les méthodes de lutte mécaniques indispensables sont rarement suffisantes. La lutte chimique sera confiée à un professionnel qui interviendra deux fois au minimum à environ 2 semaines d’intervalle.
    Il n’existe pas de prévention idéale mais une hygiène quotidienne, des structures propres associées à des campagnes d’information du personnel de nettoyage favorisent une découverte précoce des punaises.
  • Une éruption maculeuse ou maculo-papuleuse survenant vers le 5e-6e jour d’un syndrome algique et fébrile doit faire évoquer la dengue. Limitée il y a encore quelque temps aux zones tropicales, la dengue existe actuellement dans 16 pays d’Europe dont la France. Des cas autochtones ont été décrits à Nice et à Fréjus.

Les arthropodes vecteurs

Philippe PAROLA - Marseille

Les tiques, agents des rickettsioses

La piqûre des tiques est indolore mais ces acariens secrètent une salive et une colle qui les attachent à la peau. Ces parasites peuvent rester en place plusieurs jours et leur site de piqûre varie selon les espèces (certaines piquent essentiellement dans les cheveux).
Les enlever n’est pas toujours facile. Le voyageur n’a pas toujours un « tire tic » à sa disposition. Il faut alors utiliser une pince à épiler et tirer dans l’axe au plus près de la peau. La pièce buccale restée dans la peau a toute chance de s’éliminer spontanément.

La fièvre boutonneuse méditerranéenne est la principale rickettsiose sévissant dans le pourtour méditerranéen et en Afrique. En France, elle est endémique dans le Sud-est du pays.C’est une maladie saisonnière estivale, survenant de mai à octobre, transmise par une piqûre de tique. Elle se caractérise par l’association fièvre, éruption cutanée et escarre d’inoculation (lésion nécrotique au centre de la piqûre entourée d’un halo érythémateux).
Apparaît ensuite une éruption maculo-papuleuse qui se généralise mais épargne le visage.
La maladie est le plus souvent bénigne mais dans 6 à 7% des cas, survient une forme maligne, mortelle dans 1/3 des cas.
Il ne faut pas attendre la confirmation du laboratoire pour traiter par les tétracyclines : doxycycline ou josamycine, traitement poursuivi jusqu’à 48 heures après l’obtention de l’apyrexie.

La fièvre à tique africaine se caractérise par des adénopathies et des escarres d’inoculation multiples. Elle survient souvent sous forme de cas groupés. Elle est considérée comme bénigne.

Les phlébotomes, agents de la leishmaniose

Les phlébotomes ont l’aspect de moucherons au dos velu avec des ailes en V. Ils ont une activité crépusculaire et nocturne, vivent en France métropolitaine, principalement dans le midi méditerranéen et sont vecteurs de la leishmaniose du midi de la France en saison estivale. Les larves se nourrissent de débris végétaux (fumier) et les femelles adultes prennent leur repas sanguin sur les mammifères dont l’homme et le chien.
La piqûre du phlébotome s’accompagne d’une douleur et de la formation d’une papule persistante souvent très prurigineuse, et parfois d’une forte fièvre.

Les moustiques transmetteurs de phlébovirus

Aedes, phlébotomes ou mouches hématophages sont responsables de la fièvre de la vallée du Rift (FVR).
Cette affection touche principalement les animaux mais peut aussi contaminer l’homme chez qui la forme est habituellement bénigne. Elle a été identifiée pour la première fois dans les années 1930 au Kenya dans la vallée du Rift et a gagné presque tous les pays africains. En 2000, elle a émergé hors d’Afrique et au Proche-Orient dans la péninsule arabique.
Il faut se tenir prêt à faire face à une possible émergence du virus de la FVR en France métropolitaine. L’homme s’infecte par un vecteur type Culex et le réservoir du virus est constitué par les oiseaux migrateurs.
Depuis 2003, une surveillance des infections à virus West Nile est assurée en France sur les 9 départements du pourtour méditerranéen.
La surveillance estivale de ces infections à virus West Nile a permis la détection d‘une circulation du virus Toscana transmis essentiellement par Phlebotomus perniciosus.
Ce Toscana virus sévit en Italie et dans le pourtour méditerranéen. Il est responsable de syndromes grippaux et méningitiques. Il semble être sous-estimé en région PACA. En effet, 12% des donneurs de sang de cette région seraient porteurs d’anticorps.

La protection antivectorielle

Gérard DUVALLET - Montpellier

La gravité de certaines maladies à transmission vectorielle impose d’envisager les mesures de protection personnelle, mais les recommandations restent confuses tant pour le public que pour le prescripteur.

La Société de Médecine des Voyages (SMV) et la Société Française de Parasitologie (SFP) avec la participation de plusieurs sociétés savantes et différentes organisations ont publié un rapport sur la protection contre les insectes piqueurs et les tiques.

L’objectif est la diffusion la plus large possible afin d’optimiser la protection personnelle en ciblant les voyageurs et les résidents de certaines régions de métropole, des territoires ultra-marins et des pays étrangers.

Gérard DUVALLET (entomologiste médical, parasitologue), coordinateur du groupe de travail a présenté ces recommandations de bonne pratique en ce qui concerne cette protection personnelle. Différents documents ont été préparés :

  • Un texte long, regroupant l’ensemble des textes élaborés par les différents sous-groupes de travail (300 pages, publication IRD courant 2011).
  • Un texte court synthétique de 30 pages publié en février 2011 dans la revue « Parasite » et disponible sur Internet, http://www.medecine-voyages.fr/publications/ppavtextecourt.pdf
  • Un fascicule de 16 pages destiné aux praticiens.
  • Un « flyer » en cours d’impression pour une très large diffusion.