La faible proportion de déchets anatomiques notée dans notre enquête n’est pas retrouvée dans une étude antérieure similaire où ces types de déchets étaient les plus importants [7]. Il faut également signaler que chez les Musulmans, les déchets anatomiques comme les membres ou segments de membres sont souvent récupérés par les familles pour être enterrés dans les cimetières.
Le tri inadapté des DBM est une réalité dans la majorité des services des hôpitaux enquêtés (75 % à l’hôpital Abass Ndao, 73,3 % au CHNU de Fann, 64,7 % à l’hôpital général de Grand Yoff et 58,3 % au CHNU A. Le Dantec), sauf au niveau de l’hôpital Principal de Dakar où seuls 5,5 % des services sont concernés.
En effet, l’hôpital Principal, hôpital d’instruction des armées, dispose d’un budget deux à trois fois supérieur à celui des autres hôpitaux et d’un personnel médical et administratif majoritairement militaire. Ainsi l’ordre et la discipline découlant de ce statut militaire, expliquent en grande partie la bonne marche de la gestion des DBM au niveau de l’hôpital Principal.
A l’opposé, l’hôpital communal Abass Ndao directement géré par la mairie de Dakar, est confronté à des difficultés financières et organisationnelles, du fait du désaccord existant entre les différentes forces politiques composant l’organe de décision, le conseil municipal et d’un personnel sous qualifié recruté sur la base du clientélisme politique.
Au niveau des trois autres structures hospitalières (CHNU de Fann et Aristide Le Dantec, hôpital général de Grand Yoff) théoriquement gérées par l’État, la mise en œuvre de la réforme hospitalière avec le désengagement de l’État et l’autonomie de gestion transférée aux collectivités locales et associations des consommateurs, a engendré de nombreuses difficultés sur le plan humain, financier et technique.
L’absence d’une utilisation du système de codage dans 68,6 % des services hospitaliers, obéit aux mêmes explications fournies dans le domaine du tri. Ce codage, en permettant l’identification et la séparation des DBM, réduit de façon significative la quantité de déchets nécessitant un traitement spécial, ainsi que le coût de ce traitement [8,9]. En effet ce système de codage par couleur utilise le rouge pour les déchets anatomiques, l’orange pour les déchets d’animaux et le jaune pour les déchets de sang et fluides, les déchets piquants et tranchants et les déchets de laboratoires [10].
Dans une étude menée au Mali, le tri basé sur la séparation des déchets en deux catégories avec des poubelles rouges pour les DBM et noires pour les DAOM, avait permis une amélioration dans la gestion des DBM [11].
Une étude indienne propose un système de tri en trois catégories avec une séparation des déchets domestiques, des déchets piquants et tranchants et des déchets infectieux [12].
Malgré leur disponibilité dans 82,5 % des services, les boîtes de sécurité ne sont utilisées que dans la moitié d’entre eux (51,1 %). Cette utilisation moyenne, l’observation de boîtes remplies à ras bord avec des débordements et l’utilisation de bouteilles ou de poubelles en plastique pour le recueil, soulignent l’absence ou le non respect des consignes par le personnel, voire l’existence de ruptures dans l’approvisionnement de ce matériel.
Le tri et le conditionnement défectueux rendent difficile la collecte malgré son rythme régulier dans toutes les structures sanitaires.
Le transport des DBM à l’intérieur des services et vers le lieu de stockage central, constitue une étape à risque car effectué par manutention manuelle ou à l’aide de chariots, tables roulantes et brouettes. En effet, ce transport doit suivre un circuit éloigné des zones fréquentées par les patients et visiteurs et s’effectuer avec le maximum de sécurité à l’aide de chariots sanitaires ajustables. Ce type de chariot est facile à charger, décharger, nettoyer et surtout peut être fabriqué à moindre coût par l’artisanat local. La collecte et le transport nécessitent un matériel spécifique indisponible dans les hôpitaux enquêtés sauf au niveau de l’hôpital Principal qui en dispose (grâce aux efforts budgétaires et surtout à la coopération technique établie avec les hôpitaux militaires français du Val-de-Grâce à Paris et de Percy à Clamart).
Une étude sur la gestion des DBM au niveau de l’hôpital régional de Ziguinchor dans la région sud du Sénégal, montre également des conditions de transport à risque avec l’utilisation de tables roulantes et poubelles portées sur le dos ou la tête [13]. Au niveau des hôpitaux de Bamako, le transport vers les lieux de stockage confié à des Groupements d’Intérêt Economique (GIE), se fait par manutention manuelle, chariots et charrettes à âne [11].
La situation désastreuse notée dans la collecte et le transport des DBM engendre des risques professionnels (accident de travail, maladie professionnelle, usure prématurée au travail) et des risques infectieux pour les patients, visiteurs et animaux utilisés à cet effet.
Le stockage des déchets à risque exige des conditions spéciales à savoir des locaux sécurisés, fermés à clé, faciles à nettoyer, bien éclairés, ventilés et interdits d’accès à toute personne étrangère au service. Les matériaux également utilisés pour ce type de déchets doivent être exclusivement réservés à cet usage et sécurisés jusqu’à l’étape de l’élimination [14].
Si, dans notre étude, des lieux de stockage existent dans toutes les structures avec cependant une sécurisation notée dans le seul hôpital Principal, il n’en est pas de même dans l’étude de Daoudi [15] menée au niveau de l’hôpital Hassan II d’Agadir où on note une absence totale de lieux de stockage.
L’incinération par de vieux modèles d’incinérateurs, constitue le mode de traitement des déchets à risque le plus utilisé dans nos structures sauf au niveau de l’hôpital communal Abass Ndao où on pratique un système de brûlage dans un four artisanal.
Lors des activités d’incinération, les vieux incinérateurs et le four artisanal dégagent des émanations chargées de métaux lourds, gaz nocifs et particules organochlorées qui polluent l’air et engendrent des risques de dégradation de l’environnement, contamination des eaux et sols et intoxication des populations et animaux [16]. Le déversement en août 2006 de déchets toxiques au niveau de sept sites dans différents quartiers d’Abidjan, a provoqué une catastrophe environnementale, la mort d’une dizaine de personnes et la détérioration des conditions socio-économiques déjà précaires de 501 ménages vivant à proximité de ces sites [17].
Le manque d’équipements de protection individuelle (EPI), symbolisé par leur disponibilité dans seulement 45,3 % des services, montre le niveau de protection de ces professionnels de la santé qui évoluent dans un milieu de travail caractérisé par la présence de nombreux facteurs de risque surtout infectieux.
Selon l’OMS, plus de 100.000 cas d’infections liées aux procédures de soins sont observés chaque année en Angleterre alors que dans les pays en développement, ces cas sont majorés de 2 à 20 et peuvent atteindre 25 % dans certains pays [18]. De même la manipulation des déchets sanitaires infectés par le VIH est responsable de 0,2 % des cas de transmission au niveau mondial selon des statistiques datées de 2003 [12].
Les conditions de travail jugées mauvaises par 81,3 % des travailleurs interrogés, engendrent un stress, facteur d’aggravation des risques liés aux DBM et un climat d’insécurité, source de conflits sociaux.
Le faible niveau des connaissances sur la gestion des DBM, noté chez 62,6 % des travailleurs interrogés, explique la mauvaise gestion notée dans quatre des structures enquêtées et met en évidence la nécessité de créer des services de santé au travail et de former le personnel. Cette formation doit être adaptée à la réalité vécue au niveau de chaque hôpital, mais surtout basée sur la correction des comportements à risque et l’utilisation judicieuse du matériel existant. De même, une sensibilisation doit être menée en direction des responsables des hôpitaux pour une application effective de la législation et la création de services de médecine du travail, structures essentielles dans la connaissance et la prévention des risques professionnels, l’information, l’éducation et la communication (IEC) pour un changement durable des comportements à risque du personnel [19].
Au Sénégal, il existe une législation sur la gestion des DBM. L’article 33 de la loi n° 83-71 du 5 juillet 1983 portant code de l’hygiène et l’article 30 de la loi n° 2001-01 du 15 janvier 2001 portant code de l’environnement, stipulent respectivement : « il est interdit de mélanger aux ordures ménagères des déchets contagieux ou anatomiques, des produits pharmaceutiques et tout autre produit toxique ainsi que les déchets issus d’abattoirs » et « les déchets BDM doivent être éliminés ou recyclés de manière écologiquement rationnelle afin de réduire leurs effets nocifs sur la santé de l’homme, les ressources naturelles, la faune ou la qualité de l’environnement » [20,21]. Cependant force est de reconnaitre que cette législation n’est pas appliquée, car méconnue des responsables et professionnels de la santé.
A la lumière de cette étude, nous recommandons :
- Une sensibilisation des responsables des hôpitaux enquêtés pour une application effective de la législation sur la gestion des DBM, par la médecine du travail, afin d’adopter et de mettre en œuvre des programmes de gestion des DBM adaptés, réalisables et régulièrement évalués.
- Une formation adaptée et continue des professionnels de la santé pour espérer un changement durable des comportements à risque et l’instauration d’une culture de la prévention des risques professionnels.
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