Intérêt du radiodiagnostic systématique (RDS) du thorax lors des visites médicales périodiques (VMP) chez les travailleurs au Gabon

Discussion

A- Rentabilité et coût globaux

La rentabilité globale de cet examen (1 465/100 000) se situe au même niveau que celle trouvée au Cameroun (1 782/100 000) où les auteurs ont travaillé sur une série plus grande (12 100 RDS). Ce pays présente un contexte épidémiologique et social similaire au nôtre (3). Elle est cependant très élevée comparée avec les données européennes qui donnent un rendement inférieur à 100/100 000 (4).

Le coût moyen d’un cas dépisté dans notre étude est de 819 000 FCFA (1250,38 euros), soit 10 fois le salaire minimum au Gabon. Au Cameroun, ce coût est estimé à 276 800 FCFA (422,59 euros). Il est identique au nôtre si l’on tient compte du fait qu’une radiographie des poumons y est 50% moins chère qu’au Gabon (3).

B- Pathologies rencontrées

1- La tuberculose pulmonaire.

Dans notre étude, avec 43 cas, soit 89,58 % de l’ensemble des lésions diagnostiquées et une rentabilité de 1 312,57/100 000, la tuberculose est la principale affection rencontrée en terme de fréquence et de gravité pour une collectivité du fait de son caractère contagieux et de son coût économique (absentéisme de longue durée et coût de la prise en charge médicale). Cette tendance est la même au Cameroun où les auteurs trouvent un rendement similaire 1 552/100 000 et la tuberculose est la principale lésion avec 40 cas sur 53 radiographies pathologiques (3), ce qui conforte nos observations Contrairement aux études africaines, le faible rendement du RDS dans les pays développés est bien illustré par deux études réalisées en France. La première (4), en milieu de travail, réalisée dans une administration parisienne de 1975 à 1979 a porté sur 137 526 RDS. Elle a donné un rendement global de 85/100 000 et un rendement tuberculose de 31/100 000. La seconde (5), en médecine préventive, en 1982 (médecine du travail, médecine scolaire, service de santé des DDASS, armée), a porté sur 9 millions d’examens. Elle a permis la découverte de 1 350 tuberculoses pulmonaires bacillifères, soit un rendement de 15/100 000. Une enquête de l’INSERM U240 de 1984 (5) réalisée sur la population tuberculeuse en France dans le but d’évaluer le rôle du RDS a confirmé cette faible rentabilité. En effet, le RDS ne permet de détecter que 23% des tuberculoses déclarées (moins d’une sur quatre), et seulement 13,5% de l’ensemble des tuberculeux positifs donc contagieux. Ce faible rendement est aussi retrouvé au Canada (12-13%), en Tchécoslovaquie (13%) et aux Pays-Bas (13-15%).

D’autre part, le coût du diagnostic d’un cas de tuberculose dans notre étude est de 914 232,55 FCFA (1 395,77 euros). Ce coût reste élevé dans notre contexte économique et social. En 1970 déjà, l’Association Nationale de la Tuberculose et des Maladies respiratoires Nord-américaine trouvait, avec un rendement de 15/100 000 cas, un coût par tuberculose diagnostiquée de 8 115 USD (6). En France, ce coût était évalué en 1982 entre 200 et 300 000 FF (3 0534,35 à 4 5801,52 euros) (5).

La tuberculose reste une endémie majeure au Gabon. Selon le Programme National de Lutte contre la Tuberculose, la tendance de l’incidence des cas de tuberculose notifiés montre une augmentation progressive du nombre de cas qui est passé de 1 386 cas en 1990 à 2 627 cas en 2001, soit une augmentation de 47% ; celui des tuberculoses pulmonaires (TPM) est passé de 498 en 1990 à 1 137 en 2001, soit une augmentation de 56%. La tranche d’âge la plus touchée est comprise entre 25 et 45 ans avec une prédominance masculine (61%). Il s’agit ici de la tranche d’âge la plus active de la population. L’infection VIH serait la principale cause de cette augmentation (7).

La recrudescence de la pathologie tuberculeuse est souvent évoquée pour justifier la pratique systématique de radiographies des poumons en médecine du travail. L’importance de cette pathologie avait été en Europe la raison essentielle de la pratique systématique du RDS du thorax lors des visites médicales périodiques. Elle explique aujourd’hui dans les pays européens où le RDS est interdit, la poursuite de cet examen chez les populations immigrées où la prévalence de la tuberculose reste élevée malgré la faible rentabilité relevée dans la majorité des études. Une étude réalisée en 1994 dans des foyers de travailleurs migrants à Paris a donné un rendement de 413/100 000, soit 30 fois plus que pour le RDS en milieu indifférencié (8).

2- Le cancer broncho-pulmonaire

Avec 5 cas retrouvés sur l’ensemble des 3 276 radiographies, soit une rentabilité de 30,5/100 000, le cancer broncho-pulmonaire primitif est la deuxième pathologie mise en évidence dans notre étude. Ce rendement est situé dans la fourchette des études européennes (entre 3 et 39/100 000) (5).

Le cancer bronchique constitue en France le premier cancer de l’homme. Il représente 20% de la mortalité par cancer, toutes tumeurs confondues, le principal facteur de risque étant le tabagisme (9). D’une façon générale, la majorité des auteurs reconnaissent le peu d’intérêt du RDS indifférencié dans la détection du cancer broncho-pulmonaire. Une étude menée dans une administration parisienne de 1975 à 1979 avait retrouvé pour le cancer du poumon un rendement de 7/ 100 000 (4). Le National Cancer Institute aux USA (10), utilisant la radiographie du thorax et la recherche de cellules cancéreuses dans l’expectoration n’a pas montré de bénéfice ni en terme de dépistage, ni en terme de réduction de la mortalité par cancer bronchique, la survie étant la même dans le groupe avec dépistage que dans le groupe témoin. Les RDS effectués dans le cadre du dépistage de la tuberculose chez les hommes de 50 à 64 ans, sans précision sur leur consommation de tabac, permettaient de reconnaître 1,2 cancer pour 1 000, dont la résection chirurgicale était possible dans 34% des cas et dont le taux de survie à 3 ans atteignait 28%. Dans cette étude, les cancers symptomatiques étaient opérables dans 13% des cas, et leur taux de survie à 3 ans n’était que de 12% (11). Selon C. Lefaure et coll. (5), les cancers dépistés par le radiodiagnostic sont dans la plupart des cas à un stade d’évolution trop avancé pour permettre une issue favorable.

Il y a donc peu d’intérêt à réaliser un RDS du thorax indiscriminé dans le dépistage des cancers du poumon en raison du coût élevé, de la faible rentabilité et du manque de bénéfice sur le plan thérapeutique pour les cancers dépistés.