Une importante cause de mortalité et de morbidité mais une embellie évidenteLes ravages du paludisme correspondent à quatre tsunamis qui se déverseraient chaque année sur l’Afrique. Le paludisme et l’une des principales causes de morbidité et de mortalité dans la population des enfants de moins de 5 ans et des femmes enceintes. Outre la mortalité, il faut compter avec les complications neuro-psychiatriques, les troubles comportementaux, les séquelles cognitives responsables de dé-socialisation, de retard scolaire et d’impact négatif sur la créativité et la productivité des populations des nations endémiques.80% des cas surviennent en saison des pluies.
Une embellie est évidente (243 millions de cas en 2008 contre 450 millions en 2004) avec un nombre de décès aussi en diminution (de 1,5 million de cas à 8 60 000 en 4 ans) en lien avec 3 outils essentiels :
- la distribution de moustiquaires imprégnées (MI) aux familles vivant en zone d’endémie (passée de 19,8 millions à 62, 3 millions),
- la mise à disposition de tests de diagnostic rapide (TDR) passée de 32 300 à 23,8 millions pendant cette période,
- et la mise à disposition de CTAs (combinaisons thérapeutiques à base d’Artémisinine), passée de 1,5 millions à 72,7 millions ; auxquels il faut ajouter le traitement intermittent chez la femme enceinte (et éventuellement le nouveau-né).
Mais tout cela ne suffira pas. Des estimations récentes en Afrique sub-saharienne montrent que seulement 31% des familles disposent de MI, que 22% de patients suspects de paludisme bénéficient d’un TDR et moins de 15% des enfants de moins de 5 ans fébriles reçoivent un CTA.
Cette embellie risque d’être de courte durée si les efforts logistiques, financiers et de formation ne se poursuivent pas.
Protéger la femme enceinte et les enfants de moins de 5 ans suffirait semble-t-il à l’éradication de la maladie. La médicalisation des zones rurales et l’accès universel aux CTAs constituent une stratégie de première importance.
120 cas de paludisme d’importation de la femme enceinte rapportés chaque année en France
Le Centre National de Référence du Paludisme (CNRP) rapporte chaque année une soixantaine de cas de paludisme chez la femme enceinte, soit une estimation de 120 cas/an.Une étude rétrospective portant sur les années 1998 à 2008 a été menée dans huit hôpitaux d’Île-de-France, incluant les femmes enceintes ayant un diagnostic biologique de paludisme.
116 patientes ont été incluses vivant généralement dans une grande précarité : 114 étaient d’origine africaine, et 2 d’origine caucasienne ; 71% étaient des migrantes (vivaient depuis moins de 6 mois en France) et 22% étaient des primo-arrivantes (avaient passé moins de 6 mois en France).
15 patientes ont développé un accès grave (13%), 91 un accès simple (78,5%) et 10 (8,5%) peu ou pas symptomatiques ont été diagnostiquées fortuitement lors de la réalisation d’une numération formule sanguine (NFS).
Plasmodium falciparum était en cause dans 90 % des cas.Pour 17 patientes, le diagnostic biologique de paludisme a été porté plus de trois mois après le retour de zone d’endémie.
Les issues de grossesse, connues pour 91 femmes sont : 3 morts fœtales in utero, 4 interruptions de grossesse, 5 fausses couches spontanées et 79 enfants nés vivants mais dont 13 étaient prématurés et 18 nouveau-nés hypotrophes.
La vaccination de la femme enceinte est elle réalisable ? Des tests sont en cours.
L’importance de la recherche vaccinale
Depuis les années 1970, près d’une centaine de candidats a été identifiée, mais seuls quelques dizaines ont subi des essais cliniques chez l’homme. Un candidat le RTS,S est actuellement en cours de test en phase III auprès d’une population de 16 000 enfants au Mali.
Le professeur Ogobara K. Doumbo, directeur du « Malaria Research and Training Center » (MRTC), pôle d’excellence installé à la faculté de médecine, de pharmacie et d’odontostomatologie de l’université de Bamako (Mali), est aujourd’hui l’un des scientifiques les plus respectés dans ce domaine du paludisme. Il a évoqué la contribution scientifique apportée par toute son équipe à un certain nombre de défis comme l’étude de la résistance du parasite aux médicaments antipaludiques ou encore la protection naturelle de certains individus contre les formes létales de la maladie observée notamment chez les Dogons. La recherche est en marche, s’appuyant sur les données de terrain qui éclairent de plus en plus sur les mécanismes de l’immunité antipalustre et l’importance de la diversité génétique. En effet, nous ne disposons pas encore de marqueurs biologiques de protection immunologique spécifique contre le paludisme.
Le Mali dispose actuellement d’un réseau de partenaires, d’un plateau technique et de moyens informatiques lui permettant de tester des vaccins antipaludiques.
Le paludisme n’a pas fini de nous surprendre !
S’ajoutent depuis quelques années d’autres préoccupations.
Au Cambodge et en Thaïlande, il apparaît que Plasmodium Falciparum devient moins sensible aux artémisinines (probablement en lien avec les monothérapies). Si la situation perdurait, voire s’aggravait, la stratégie de lutte serait véritablement perturbée.
Parallèlement, depuis 2004, une cinquième espèce plasmodiale (Plasmodium Knowlesi) est fréquemment retrouvée en Malaisie et dans plusieurs pays d’Asie du Sud-Est asiatique, notamment en zone forestière, responsable de 70% des paludismes hospitalisés au Sarawak (Malaisie) avec 6,5% de cas graves et 2% de létalité. Quelques cas de ce plasmodium infectant les singes macaques et proches de P. Malariae ont également été retrouvés chez des voyageurs en Suède, Finlande, États-Unis et Australie.
Il convient d’y penser en l’absence de tests spécifiques, quand un frottis est évocateur de P. malariae avec une discordance des tests de diagnostic rapide utilisant les antigènes LDH (lactate déhydrogénase).
Par ailleurs, de rares cas de P. malariae contractés en Afrique ont nécessité un séjour en réanimation sans que l’on n’en connaisse vraiment la raison. S’agit-il d’une souche différente ou alors d’une susceptibilité génétique du patient ?
Il était admis jusqu’alors que P. vivax ne pénétrait que dans les hématies de sujets de groupe sanguin Duffy positif. Or, un travail réalisé à Madagascar a montré que des patient mono infectés par cette espèce étaient Duffy négatifs.
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