Les maladies transmises par les tiques

Les centres de vaccinations internationales.
Les actualités sur le paludisme

Journées d’automne de la Société de Médecine des Voyage
Strasbourg, 5 et 6 octobre 2012

Compte rendu Docteur Brigitte BIARDEAU, ACMS

Les maladies transmises par les tiques

Caractéristiques des tiques

Les tiques sont des arthropodes appartenant à l’ordre des Acariens.
Elles sont composées d’un thorax et d’un abdomen fusionnés leur donnant une forme globulaire sur laquelle sont fixées les pièces piqueuses. Ces pièces comportent un organe qui ressemble à un hameçon (l’hypostome), des pédipalpes et une paire de chélicères permettant de dilacérer les tissus de l’hôte. Elles sont octopodes (quatre paires de pattes).

On différencie deux familles de tiques :

  • les tiques molles (Argasidae) avec des pièces piqueuses ventrales. Elles piquent plutôt la nuit et prennent plusieurs repas sanguins courts ;
  • les tiques dures (Ixododae) avec des pièces piqueuses dorsales. Elles piquent plutôt le jour et prennent un seul repas long (plusieurs jours).

Elles passent au cours de leur développement par différentes stases : d’œufs, elles deviennent larves, puis nymphes et adultes. Le passage d’une stase à l’autre nécessite la prise d’un repas sanguin sur un hôte vertébré. Mais la tique peut observer des diapauses qui peuvent être longues (plusieurs mois voire plusieurs années).

La tique étant exclusivement hématophage, la recherche de l’hôte est essentielle.

Sur les 800 espèces de tiques existantes, 30 sont susceptibles de piquer l’homme.

Certaines sont extrêmement spécifiques d’un hôte donné (Rhipicephalus sanguineus ne pique quasiment que le chien et ne pique l’homme qu’en son absence), d’autres sont susceptibles de s’intéresser à 300 espèces (batraciens, grands mammifères, serpents, oiseaux, tortues, etc.).

Leur répartition est mondiale mais leur activité saisonnière.

La rencontre avec l’homme peut se faire de différentes manières :

  • soit la tique attend sur la végétation basse et c’est à la faveur du passage de l’homme dans cette végétation (généralement des zones boisées ou des hautes herbes) que la tique s’agrippe pour prendre son repas sanguin ;
  • soit la tique a repéré son hôte dont elle reconnaît la silhouette et elle le rattrape en se déplaçant rapidement ;
  • soit l’homme s’abrite dans des grottes ou entre en contact avec les nids et terriers de ses hôtes.

Une même espèce de tique peut avoir plusieurs comportements.
On trouve également des tiques dans les maisons par l’intermédiaire des rongeurs ou des nids d’oiseaux. Il existe des tiques domestiques qui piquent la nuit (fièvre récurrente africaine).
Les tiques colonisent une grande variété de biotopes. On les trouve dans les zones boisées, dans les contrées arides, sur les contreforts de l’Himalaya mais aussi en bord de mer.
Les tiques sont responsables :

  • d’infections virales à virus TBE (Tick Borne Encephalitis),
  • d’infections à rickettsies,
  • d’infections bactériennes (maladie de Lyme, tularémie, ehrlichiose, maladie des griffes du chat),
  • d’infections à protozoaires.

La borréliose de Lyme

Cette infection sévit dans les zones tempérées, en Amérique, sur la côte Est des Etats-Unis, en Europe du Nord, de l’Est et Centrale.
Elle existe en France avec une grande variabilité d’une région à l’autre.
En Autriche ou en Slovénie, l’incidence est de 130 cas / 100 000 habitants.
L’agent de la maladie est Borellia burgdoferi.
Le réservoir est constitué par les petits rongeurs.
En Europe, la tique a une activité de mars à octobre.
La borréliose de Lyme a un important impact collectif.
La précocité du diagnostic est primordiale, d’où l’importance de l’information au voyageur.
Les tiques ont un taux d’infestation par Borellia d’environ 20 à 30%.
La piqûre de la tique est indolore.
Le repas sanguin de la tique modifie son aspect (elle peut prendre 200 fois son poids en sang).

La phase primaire de la maladie est marquée par un érythème migrant. Il survient quatre semaines après la piqûre sous forme d’un érythème annulaire d’au moins 5 cm de diamètre, centré sur la piqûre de tique et évoluant de façon centrifuge jusqu’à parfois plusieurs dizaines de centimètres. La zone centrale reprend un aspect normal au fur et à mesure de l’extension de l’érythème périphérique.
Parfois, on note un érythème migrant multiple avec plusieurs lésions (plutôt rare en Europe).

A ce stade, la sérologie n’est d’aucune utilité.
Le traitement chez l’adulte repose sur l’amoxicilline (1g x 3/j) ou la doxycycline (100 mg x 2/j) pendant 14 jours. Le pronostic est excellent et la guérison survient dans la majorité des cas.
En l’absence de traitement, au cours des deux semaines suivant la piqûre, peuvent survenir des signes neurologiques : il s’agit d’une neuroborelliose précoce.
Dans les semaines suivantes, lors de la phase secondaire, surviennent :

  • des signes neurologiques :
    • typiquement : méningo-radiculites avec atteinte douloureuse et paresthésies dans un territoire radiculaire,
    • mais aussi méningites, atteintes des nerfs crâniens avec paralysie faciale,
    • rarement : encéphalites, myélites,
    • très rarement : vascularite cérébrale.

Le laboratoire fait état d’une réaction méningée lymphocytaire et de la synthèse intrathécale d’Ac spécifiques :

  • des signes articulaires : poussées brèves et récidivantes de mono ou d’oligoarthrite des grosses articulations (douleurs inflammatoires souvent nocturnes résistant aux antalgiques et aux anti-inflammatoires non stéroïdiens, AINS) ;
  • des atteintes cardiaques (myocardite avec bloc auriculo-ventriculaire résolutif en quelques jours à quelques semaines) ;
  • d’autres atteintes cutanées comme le lymphocytome cutané bénin : nodule violacé typiquement situé sur le lobe ou le pavillon de l’oreille, sur le mamelon ou le scrotum ;
  • des manifestations ophtalmologiques,
  • des manifestations musculaires,
  • des manifestations hépatiques.

La phase tertiaire est celle d’une acrodermite atrophiante caractérisée par un érythème évoluant vers la pigmentation d’un segment de membre, suivie d’une atrophie cutanée avec un aspect scléreux de la peau et un réseau veineux visible par transparence sous la peau.

Aux stades secondaire et tertiaire, la sérologie est nécessaire.

Les anticorps (Ac) apparaissent 4 à 6 semaines après le début de l’infection (IgM). Ils peuvent rester élevés plusieurs mois, voire plusieurs années après la disparition des signes cliniques (IgG). L’évolution des Ac dans le temps est indépendante du traitement et de la guérison. La sérologie n’est d’aucune utilité dans le suivi, les critères de guérison étant l’amélioration clinique.

Le test Elisa est le test de dépistage ; il existe des faux positifs.

Il est indispensable pour le diagnostic des formes tardives.

Il sera confirmé par le Western Blot mais il n’y a pas de consensus sur les critères de positivité.

Le traitement nécessite la ceftriaxone injectable sauf pour les formes articulaires qui pourront être traitées avec la même efficacité par la doxycycline.

Mais même après un traitement bien conduit, il peut persister des symptômes.

La prévention est essentielle :

  • information des patients et des médecins,
  • protection conte les piqûres de tiques (vêtements couvrants et répulsifs),
  • examen soigneux du corps après promenade en forêt ou visite de grotte sans oublier les cheveux, le nombril, les organes génitaux,
  • extraction rapide de la tique à l’aide d’un « tire-tic® » pour deux raisons :
    • en effet, plus on attend pour la retirer, plus c’est difficile, la tique sécrétant une sorte de ciment la fixant sur place,
    • le retrait de la tique avant 12 heures de fixation semble limiter sérieusement l’apparition de symptômes ;
  • pas d’antibiothérapie systématique mais surveillance de la zone de piqûre à la recherche des signes de la maladie.

Les rickettsioses chez les voyageurs

Les rickettsioses sont des zoonoses transmises à l’homme par des arthropodes (puces, poux, tiques et autres acariens). Les outils moléculaires ont entraîné des changements taxonomiques et la fièvre Q est désormais exclue des rickettsioses.

Il s’agit de maladies ré-émergentes.

Deux concernent plus particulièrement le voyageur : la fièvre à tique africaine et la fièvre boutonneuse méditerranéenne.

Elles se manifestent par une fièvre, une éruption et une escarre d’inoculation : tache noire liée à une vascularite locale, accompagnée d’adénopathies de drainage.

La fièvre à tique africaine

Elle est due à Rickettsia africae. Elle est fréquente chez les touristes revenant de safari en Afrique du Sud, au Botswana et en Tanzanie. Mais R. africae est présente aussi dans toutes les îles des Antilles et à l’île de La Réunion.
L’incubation est courte. La maladie se caractérise par une fièvre, des escarres multiples dans 75% des cas (plusieurs tiques piquant le même individu) avec des adénopathies satellites de drainage, une lymphangite et un exanthème inconstant.

La maladie se manifeste par cas groupés. En 1992, une épidémie s’est déclarée parmi 39 soldats américains déplacés au Botswana. Le taux d’attaque était de 23% (multiplié par deux chez ceux qui dormaient sur le sol).
Dans les Antilles, on rencontre la tique sénégalaise qui touche préférentiellement les paumes des mains et les plantes des pieds.
La fièvre boutonneuse méditerranéenne (FBM)
Elle est fréquente dans le pourtour méditerranéen (Afrique du Nord, Sud de la France) mais aussi en Espagne, au Portugal mais également en Europe centrale (Turquie, Mongolie) et en Afrique centrale.
Elle est due à Rickettsia conorii transmise par la tique du chien Rhipicephalus sanguineus présente aussi en Amérique du Nord et du Sud et en Afrique du Sud.
C’est une maladie saisonnière estivale urbaine et péri-urbaine.
L’incubation est de 6 à 7 jours et débute par fièvre, myalgies, céphalées.
Au niveau de la piqûre de tique, il existe une escarre d’inoculation (tache noire généralement unique siégeant au niveau du cuir chevelu, des aisselles, des plis de l’aine, du scrotum). Elle est absente en cas de contamination conjonctivale.
La maladie longtemps considérée comme bénigne présente cependant des formes sévères
(6 à 7% des cas) avec une létalité voisine de 2 à 5 %.
Philippe PAROLA , Institut pour les infections et les maladies tropicales, Marseille, a rapporté l’observation d’un homme de 51 ans vivant sur un chantier dans une caravane, hospitalisé pour confusion fébrile (39°C) dans un contexte de chutes multiples lors d’états d’ivresse. L’examen clinique, le scanner et la ponction lombaire étant sans particularité, le malade a été mis sous doxycycline et ciprofloxacine en IV. Il est néanmoins décédé en 24 heures. Le diagnostic de FBM a été confirmé par les hémocultures (positives à R. conorii) et l’autopsie (rate positive en PCR à R. conorii).

On découvre de nouveaux aspects de cette maladie avec des formes sévères et défaillance multiviscérale.
Il existe d’autres rickettsioses transmises par les tiques pendant le voyage dont :

  • la fièvre pourprée des montagnes rocheuses,
  • le typhus du Nord de l’Asie à Rickettia sibirica sibirica (Mongolie, désert de Gobi),
  • le typhus à tique du Queensland à Rickettsia australis,
  • etc.

Le diagnostic des rickettsioses

Il s’appuie sur la sérologie (immunofluorescence, Western Blot et recherche des anticorps), les outils moléculaires, l’anatomie pathologie, l’immunohistochimie ; la culture cellulaire en tubes bijoux étant le « Gold standard ».
Depuis 2011, on utilise l’écouvillonnage au niveau de l’escarre.
Le traitement des rickettsioses
Le traitement sera présomptif avant la confirmation diagnostique, d’où l’importance d’un examen clinique soigneux à la recherche du ou des escarres d’inoculation.
Doxycycline : 200 mg/jour pendant 1 à 7 jours ou Josamycine ou nouveaux macrolides. On peut se poser la question de l’efficacité de la doxycyline prescrite en prophylaxie du paludisme.
Il n’existe pas de vaccin ; la prévention repose donc sur la protection contre les piqûres de tiques.

L’encéphalite à tique à virus TBE (Tick Borne Encephalitis)

On l’appelle aussi encéphalite à tique d’Europe Centrale et de l’Est.
Elle est transmise par piqûre de tique ou consommation de lait cru contaminé.
Elle sévit en Asie, Europe de l’Est et Europe de l’Ouest, notamment en France (une centaine de cas ?).
Après une incubation de 7 à 14 jours (extrêmes 2 à 28 jours), survient une première phase virémique marquée par un syndrome pseudo-grippal durant 1 à 8 jours, suivie d’une phase de rémission de 2 à 7 jours.
Dans 5 à 30% des cas, survient une deuxième phase marquée par une atteinte neurologique (méningite isolée, formes méningo-encéphalitiques, formes méningo-encéphalomyélitiques).
Les signes sont d’importance variable : troubles de la vigilance, syndrome confusionnel, hallucinations, troubles sensitifs et moteurs. L’âge est un facteur d’aggravation de la maladie.
Des séquelles persistent dans 6 à 46% des cas. La mortalité est variable de 1-2% à 20 voire 40% en fonction des sous-types en cause.
Le diagnostic est porté sur l’isolement viral et la sérologie du sérum et du liquide céphalo-rachidien.
Le traitement est symptomatique.
La prévention impose la prévention des piqûres de tique, l’extraction rapide de la tique.
Il existe un vaccin anti-TBE  : FMSE Baxter.
Il est recommandé pour des séjours du printemps à l’automne en zone rurale ou forestière dans les zones d’endémie en Europe centrale, orientale et septentrionale.
Le vaccin est commercialisé en France :

  • TicoVac®, adulte (0,5 ml) à partir de 16 ans, et enfant (0,25 ml), à partir de 1 an, selon le schéma M0, M1 à M3, M5 à M12, rappel tous les 5 ans (3 ans chez les plus de 60 ans).
    Schéma accéléré J0, J14 et 3e injection 5 a 12 mois après la deuxième.
  • Encepur®, à partir de l’âge de 12 ans selon le schéma M0, M1 à M3, M9 à M12. La séroconversion est obtenue 14 jours après la deuxième injection. Rappel tous les 3 à 5 ans. Il existe des schémas raccourcis (J0, J7, J21) qui procurent la même efficacité. Si le protocole a été accéléré, le premier rappel se fera 12 à 18 mois après la primovaccination.

Les infections bactériennes à tique

La tularémie

Le mode de transmission à l’homme se fait par voie transcutanée, par ingestion ou piqûre de tique.

La lésion cutanée est accompagnée d’une adénopathie satellite et d’une fièvre (syndrome pseudo-grippal). Il existe des formes oculo-ganglionnaires, pharyngées, septicémiques ou pulmonaires.
Le diagnostic est confirmé par l’isolement du virus et la sérologie.
Le traitement est antibiotique : aminosides, cyclines, macrolides ou le plus souvent fluoroquinolones.

Les ehrlichioses

L’ehrlichiose granulocytaire humaine est transmise dans 75 à 82% des cas par une piqûre de tique.
Le début est brutal : syndrome pseudo-grippal, troubles digestifs, rash cutané maculo-papuleux ou pétéchial, adénopathies, splénomégalie, hépatomégalie.
Les complications peuvent être pulmonaires (syndrome de détresse respiratoire possible), neurologiques (encéphalopathie) ou rénales (insuffisance rénale aiguë).
Le frottis sanguin révèle la présence d’Ehrlichia. dans les lymphocytes ; le diagnostic est confirmé par la sérologie et la PCR.
Le traitement passe par les cyclines.

La maladie des griffes du chat

Si le contact avec un chat ou la griffade sont les modes de transmission les plus courants, trois cas ont été décrits aux USA après piqûre de tique.

L’incubation est courte, le chancre d’inoculation inconstant, mais on note adénopathies et fébricule. La guérison est généralement spontanée en 2 à 4 mois.

Les infections à protozoaires liées aux tiques

La babébiose et la fièvre Q

Les moyens de prévention des infections à tiques

La prévention primaire

  • La protection vestimentaire :
    • port de vêtements couvrants, fermés, longs et de couleur claire (pour mieux repérer les tiques),
    • pantalons rentrés dans les chaussettes,
    • chaussures montantes voire guêtres,
    • chapeau.
  • Les répulsifs cutanés :
    Le rôle des répulsifs est de perturber l’arthropode dans son repérage de l’hôte. La tique alors ne pique pas mais n’est pas tuée par le répulsif.
    Ils ne seront pas utilisés en cas d’allergie ou de lésions cutanées étendues.
    Il faut éviter le contact avec les yeux et les muqueuses et limiter l’application à trois fois par jour maximum.
    • Les molécules d’origine naturelle :
      • Les huiles essentielles ne sont pas recommandées, leur action étant inférieure à une heure.
      • Le Citrodiol, Mosiguard® est l’analogue synthétique d’un extrait d’eucalyptus ; il peut être utilisé dès l’âge de 6 mois.
      • Autres antirépulsifs naturels : le 2-Undecanone : BioUD®, le Dodematic Acid : Contrazek®
    • Les molécules de synthèse :
      • Le DEET est le répulsif de référence. Il protège 5 à 8 heures mais il pose problème avec les plastiques ; sa concentration efficace varie de 10 à 50%. Absorbé par voie cutanée, il peut entraîner des manifestations allergiques et des troubles neurologiques chez l’enfant.
      • L’IR 35/35 est un nom commercial mais accepté par l’OMS dans le langage courant. Il est parfois appelé EBAAP (initiales de sa formule chimique) N-butyl,N-acétyl-3éthylaminopropionate. Il est à privilégier chez le jeune enfant dès 6 mois à la concentration de 20%.
        Ce serait le meilleur répulsif contre les tiques.
      • Le KBR 3023 = picaridine = icaridine = dérivés de la pipéridine. Bayrepel® ou Autan®. Sa durée d’action est de 1 à 2 heures. Sa concentration optimale est de 20 à 30%.
        Il peut être utilisé dès 24 mois.
  • Les répulsifs pour les vêtements :
    • Les tissus imprégnés par la perméthrine résistent à plusieurs lavages. Le passage transcutané est faible mais il y a un risque d’irritation.
    • Il est possible d’imprégner soi-même ses vêtements mais il existe des tissus pré-imprégnés industriellement, plus efficaces.

La prévention secondaire

  • contrôle corporel minutieux au retour d’une zone infestée,
  • extraction de la tique le plus rapidement possible après sa découverte, à l’aide d’un tire-tic®, sans l’avoir endormie avec éther, huile, vernis, etc…,
  • désinfection de la plaie et lavage des mains.