Le risque cutané dans le BTP

32es Journées nationales de santé au travail dans le BTP
Lille, 28-30 mai 2013

Education et prévention

Pour éviter les redondances, nous avons regroupé les communications de Marie-Noëlle CREPY (Dermatoloque, Médecin du travail, Hôpital Cochin, Paris), de Christian GERAUT (PU/PH, Dermato-vénérologiste, CHU Nantes), de Martine VIGAN (Dermato-allergologue, CHUR Besançon)

Il faut recommander chaque fois que possible, les mesures de prévention collective

  • diminuer la teneur en chrome hexavalent des ciments,
  • utiliser des chélateurs (sulfate de fer transformant le chrome hexavalent en chrome trivalent peu sensibilisant, pour une durée limitée).
  • essayer de substituer les multiples allergènes que sont le nickel (dans les outils en métal et la robinetterie), la colophane (très utilisée pour ses propriétés collantes et émulsifiantes, et rajoutée à l’asphalte en vue d’augmenter sa résistance), les résines époxy, acryliques, phénoplastes, etc.. ;

Une dermatose constituée impose un traitement efficace et si une cause précise a été identifiée, une éviction totale de l’agent causal.

Mais comme pour les accidents de travail, il existe rarement une cause unique

Il faut donc prendre en compte le caractère multifactoriel :

  • tous les facteurs d’agression cutanée (allergènes, irritants, sudation….),
  • tous les gestes professionnels néfastes (s’agenouiller dans du ciment frais, lisser le ciment avec les doigts),
  • les méthodes de lavage des mains (utilisation de diluants ou lavage des mains dans un seau),
  • le stress qui majore les risques et l’importance des lésions.

Le port d’équipements de protection individuelle
Les gants de protection et l’utilisation de crèmes de protection sont des mesures recommandées dans la prévention des dermatites de contact professionnelles.

Quels gants porter ?

Les gants représentent un premier rempart contre les produits manipulés dans le BTP.

  • Ils seront en premier lieu adaptés : en fonction de la famille chimique du produit manipulé, du temps de contact, de la dextérité nécessaire et des autres risques associés.

Il est important de tenir compte de l’indice de pénétration (qui correspond au passage des produits chimiques à travers les imperfections du gant) et du temps de perméation (qui correspond à la diffusion des produits chimiques à travers le matériau du gant à l’échelon moléculaire et qui est mesuré par le temps de passage d’un produit chimique, de la face externe à la face interne du gant mais les résultats sont à interpréter avec prudence car ne correspondant pas souvent aux réelles conditions de travail).

Dans le secteur de la construction, le ciment humide reste la nuisance la plus fréquente.
Les gants en textile ou cuir sont déconseillés et il faut utiliser préférentiellement des gants en nitrile doublés coton.
Les résines époxy (de plus en plus souvent incriminées comme allergènes dans ce secteur professionnel) nécessitent pour leur manipulation, des gants à longues manchettes en nitrile, néoprène ou butyle et des sous gants en coton. Le mieux est un usage unique et à défaut, un changement très fréquent.
Attention aux gants en latex bon marché chargés de thiurames (additifs de vulcanisation).

Les peintres sont soumis à de multiples irritants (solvants, diluants), allergènes (biocides, époxy). On note une augmentation de la MCI/MI (méthylchloroisothiazolinone et méthylisothiazolinone), du formaldéhyde et de nombreux allergènes cutanés.
Pour choisir le gant le mieux adapté, l’INRS propose le logiciel ProtectPo qui permet d’effectuer des recherches par :

    • solvant ou mélange de solvants permettant d’obtenir une liste de matériaux recommandés,
    • famille de solvants permettant d’obtenir des résultats quant au niveau de compatibilité entre les solvants de la famille sélectionnée et les matériaux,
    • matériau polymère permettant de choisir parmi les cinq matériaux répertoriés (butyle, Viton®, latex, Néoprène® et nitrile).
  • Les gants seront confortables et correctement portés.

Pas de gants usés, troués ou abîmés, pas de manchettes trop courtes, pas de durée de contact trop longue.Les gants contaminés sont dangereux apportant un faux sentiment de sécurité.

Mais les EPI n’ont pas que des avantages :

    • La sudation qu’ils entraînent favorise certaines lésions (ne pas les porter trop longtemps, porter des sous-gants en coton, changer de chaussettes régulièrement).
    • Des allergies sont possibles au caoutchouc, au chrome contenu dans le cuir, ou aux conservateurs des gants, chaussures de sécurité et bottes (diméthylfumarate, dibromodicyanobutane, Kathon, méthylisothiazolinone).

Crèmes barrière et/ou émollients ?

Les crèmes barrière

Ce sont des préparations topiques appliquées sur la peau propre et saine avant le travail et destinées à diminuer les effets du contact cutané avec les différents contaminants, mais elles couvrent rarement la totalité des parties à protéger.

Leur efficacité est controversée et elles peuvent donner une fausse impression de sécurité, évitant de ce fait, l’utilisation d’autres mesures préventives plus efficaces. Il n’ y a donc pas lieu de promouvoir leur utilisation dans la prévention primaire. De même dans la prise en charge de la dermatite de contact, elles n’améliorent pas l’état cutané.

Les crèmes émollientes

Il s’agit de préparations topiques destinées à augmenter l’hydratation des couches les plus superficielles de la peau en réduisant la perte d’eau. Il est recommandé de les utiliser après le travail et régulièrement pendant le travail après le lavage des mains.

Leur capacité de régénération de la barrière cutanée est reconnue.Ces crèmes sont recommandées dans la prévention primaire en cas de dermatite.

Les ordonnances de prévention

Toutes les informations orales données au salarié seront regroupées dans des ordonnances de prévention qui lui seront transmises par écrit, et qui seront rédigées en sa présence moyennant des explications claires.
Elles seront complétées par des visites répétées sur les lieux de travail afin de vérifier leur faisabilité, et leur réalisation effective.

Elles préciseront :

  • comment se laver les mains contaminées sur le lieu de travail avec des savons efficaces mais non agressifs, et des savons surgras à domicile sans parfums ou conservateurs (sensibilisants) ;
  • comment renforcer les moyens naturels de défense de la peau
    • par des crèmes émollientes sur peau propre,
    • éventuellement par crème barrière sur peau saine exclusivement ;
  • les gestes nocifs à éviter,
  • les gestes professionnels à encourager,
  • l’intérêt des EPI (et leurs éventuels effets néfastes).

L’Ecole de la Main

Trop de conseils sont prodigués aux patients, pour la plupart incomplets ou inapplicables dans le monde du travail.
Le salarié doit être instruit sur la physiopathologie de sa pathologie et doit recevoir des conseils qu’il pourra appliquer dans son activité professionnelle.
Il faut induire chez les salariés, des changement de pratique qui ne seront acceptés que si leur fondement est intégré.

Le programme de l’Ecole de la main tel que celui proposé au CHRU de Besançon a pour objectif l’acquisition de connaissances par le patient, au moyen de séances individuelles ou collectives au cours desquelles un programme de prise en charge adapté lui sera proposé qui sera fonction de son histoire, de ses pratiques professionnelles, de sa pathologie.

Une évaluation de ces pratiques faite sur 96 patients pris en charge en 2007 au CHRU de Besançon montre une bonne acquisition des connaissances pour 97% d’entre eux et un changement de pratiques pour 68% des cas. L’expérience allemande dans ce domaine est particulièrement concluante. Sur 1 617 patients suivis pendant 12 mois, plus de 87,4% d’entre eux ont pu être maintenus à leur poste de travail, tandis que les arrêts de travail ont diminué de 52%, que la consommation des corticoïdes a régressé et que les patients ont noté une importante amélioration de leur qualité de vie.

Devant ce réel problème de santé publique que constitue la pathologie chronique des mains en Europe, il est souhaitable que ces Ecoles de la main soient intégrées en prévention au cours de la scolarité, au moment de l’orientation professionnelle, pendant l’apprentissage et dans les suites immédiates des embauches à des postes à risque.

Comment améliorer la prévention ?
J-F. BERGAMINIL’OPPBTP, le GNMST-BTP et l’Ecole centrale Paris se sont associés pour étudier les conduites collectives et individuelles face aux risques dans les PME de maçonnerie gros œuvre. L’objectif est de comprendre les comportements réels des équipes et des individus dans leurs contextes professionnels spécifiques, y compris ceux qui sont habituellement qualifiés d’irrationnels.
Les pratiques de recherche articulent entretiens avec la hiérarchie et avec les équipes, films de situations de travail et analyses collectives.
Les conclusions seront restituées au GNMST avant la fin de l’année.

Quelques premiers résultats ont été rapportés.
Les risques différés (TMS, bruit, risque chimique) sont peu pris en compte par les ouvriers, en raison de l’importance de l’image de soi et de l’image du secteur dans la société. Bien faire son travail dans les délais, prendre sa part de l’effort collectif, soigner la réputation de son entreprise, avoir le sentiment du travail accompli sont les principales valeur sous-jacentes.
Prendre des risques n’est pas une valeur en soi pour les maçons mais la prise de risque selon eux leur fait gagner du temps, améliore leur confort (moins de contraintes) et permet aux jeunes de prendre de l’autonomie.
La temporalité est gommée : la précarité de l’emploi et la fragilité du secteur rabattent sur le présent. Et le maçon ne se projette pas dans l’avenir.

Cependant si l’influence du chef d’équipe est primordiale, la parole est inégale au sein de l’équipe : précarité des intérimaires, normes des microcultures d’équipes, des tabous, des problèmes de langue.

Globalement le maçon porte peu d’attention à sa santé. Il sous-estime le risque face à une surestimation de soi.

Il semble que les jeunes soient plus attentifs et qu’il s’économisent un peu plus ; de même les pratiques vis-à-vis de l’hygiène changent.

Le risque chimique est méconnu non seulement chez les ouvriers mais aussi chez l’encadrement.
La question de la protection des mains lorsqu’elle est abordée, montre une sous-utilisation justifiée par la nécessité d’avoir une certaine dextérité, d’être libre, non contraint dans la gestuelle mais aussi par le manque de qualité des installations sanitaires sur chantier.