Le risque cutané dans le BTP

32es Journées nationales de santé au travail dans le BTP
Lille, 28-30 mai 2013

Focus sur différentes pathologies

Cancers cutanés : place de la prévention en milieu de travail

Isabelle TORDJMAN, Adjointe au Chef de service Inspection médicale du Travail, DGT, Paris

800 000 cancers cutanés surviennent chaque année.Selon l’enquête SUMER 2010, 61% des salariés dans le secteur construction sont exposés à au moins un agent chimique, 29% sont multi-exposés et 32% sont exposés à des agents chimiques cancérogènes (UV naturels et artificiels, rayonnements ionisants, hydrocarbures polycycliques aromatiques : HAP, arsenic).
Il existe des synergies entre certains facteurs de risque (HAP et UV, Rayonnements ionisants et UV). Les cicatrices de brûlures sont des cofacteurs reconnus.

La réforme de la médecine du travail a défini des axes d’action et des leviers d’intervention pour accentuer la prévention sur le lieu de travail.

  • Pour l’employeur : évaluation des risques (prise en compte de la dangerosité des agents, des circonstances d’exposition), actions de prévention (information et formation des salariés, mise en place d’une organisation et de moyens adaptés).
  • Pour le service de santé au travail :
    • actions en milieu de travail menées par le médecin du travail et l’équipe pluridisciplinaire : analyse des facteurs de risques, fiche d’entreprise, conseils aux employeurs et aux salariés,
    • traçabilité des expositions (du fait des risques différés),
    • suivi individuel des salariés.

Le suivi individuel se fait dans le cadre de la visite médicale ou de l’entretien infirmier (information des salariés, adaptation du poste de travail, sensibilisation aux moyens de prévention et adaptation en fonction des facteurs de risques individuels). La Haute Autorité de Santé (HAS) recommande notamment dans sa stratégie de détection précoce du mélanome (juillet 2012) :

  • d’examiner ou de faire examiner le revêtement cutané des sujets à haut risque individuel tous les 6 mois,
  • de former les professionnels de santé au diagnostic précoce et à la sémiologie des mélanomes cutanés mais aussi à l’identification des patients à risque,
  • de sensibiliser la population générale au diagnostic précoce en l’informant sur les risques liés à l’exposition solaire et sur les facteurs de risque de mélanome cutané.

Le phénomène de Raynaud professionnel

Pierre-Yves HATRON, PU/PH, Service médecine Interne, CHRU, Université Lille 2

Une étiologie professionnelle doit être recherchée si le phénomène de Raynaud survient tardivement (après l’adolescence), qu’il est asymétrique ou unilatéral et qu’il apparaît chez un homme, travailleur manuel.

La cause la plus fréquente est la maladie des vibrations observée chez les sujets utilisant des machines vibrantes. Elle se manifeste par des perturbations circulatoires (doigts blancs de la main porteuse, pouce épargné), sensitives et motrices (picotements, engourdissement ou perte de la dextérité des doigts) et musculosquelettiques (ostéonécrose du poignet, atteinte du coude ou de l’acromio-claviculaire).
Les manifestations neurologiques pures se rencontrent dans 48% des cas et sont plutôt le fait des machines percutantes. Les manifestations vasculaires pures, retrouvées dans 20% des cas de maladie des vibrations sont plus en lien avec les machines rotatives. Les manifestations combinées se rencontrent dans 32% des cas.
La prévention repose sur l’usage d’outils à faible niveau de vibrations, la limitation de la durée d’exposition, le port de gants, l’arrêt du tabac, la surveillance médicale et la réorientation du patient dès les premiers stades de la maladie. Le syndrome du marteau hypothénar survient chez les travailleurs qui utilisent l’éminence hypothénar comme outil de percussion direct ou indirect. Ces traumatismes répétés, ou plus exceptionnellement un traumatisme unique et violent, lèsent l’artère ulnaire en aval du canal de Guyon alors qu’elle est en contact avec l’os crochu. Survient un anévrysme, qui se thrombose et envoie des embols au niveau des artères digitales.
On retrouve des signes d’ischémie dans 95% des cas évoluant près d’une fois sur deux vers la gangrène ou une nécrose digitale d’un ou plusieurs des quatre derniers doigts. Les causes professionnelles représentent la 3e cause de nécrose digitale.
Le diagnostic est confirmé par l’imagerie qui montre cet anévrisme ou la thrombose de l’artère ulnaire et de multiples occlusions des artères digitales.
Le traitement médical est souvent suffisant : arrêt de l’exposition et du tabac, drogues vasoactives, antiagrégants.
Le traitement chirurgical est discuté.
Les rechutes sont possibles si l’exclusion au risque n’est pas totale et si la consommation de tabac perdure.
Le phénomène de Raynaud peut être la première manifestation d’une sclérodermie induite par la silice (syndrome d’Erasmus) ou les solvants organiques (hydrocarbures aromatiques, hydrocarbures chlorés).

Psoriasis et travail dans le BTP

Emmanuel DELAPORTE, PU/PH, Service Dermatologie, CHRU, Université Lille 2

Le psoriasis est une maladie inflammatoire à médiation immune d’évolution chronique faite d’une alternance de poussées et de rémissions spontanées. Elle est liée à la génétique, à des perturbations du système immunitaire et des facteurs environnementaux (médicaments, virus et bactéries, stress). Le rhumatisme psoriasique est associé dans 20 à 25% des cas ; il doit être recherché systématiquement et sur le long terme car il doit être traité le plus tôt possible afin d’éviter une ankylose articulaire définitive.
Le psoriasis est une maladie de système et de nombreuses morbidités sont à rechercher afin de les intégrer dans la prise en charge globale (syndrome métabolique, diabète : 4 fois plus fréquent en cas de psoriasis, dépression, idées suicidaires, anxiété, addictions alcool ou tabac, maladie inflammatoire chronique intestinale).
La sévérité du psoriasis sera évaluée en tenant compte des paramètres professionnels : atteinte cutanée, prurit, douleurs, retentissement sur la qualité de vie, localisation des lésions (visage, cuir chevelu... ), âge, sexe, profession, milieu socio-culturel, historique clinique et thérapeutique.

Les cas légers (80% des cas) bénéficieront de traitements topiques : dermocorticoïdes, associés ou non à des analogues de la vitamine D.
Les cas modérés à sévères recevront des traitements systémiques (biomédicaments : anti TNF α, anti IL12/23).
Les cas très sévères bénéficieront d’une hospitalisation : soins locaux intensifs, consultations d’addictologie, de nutrition, de diabétologie, de psychiatrie, de rhumatologie, de stomatologie, etc… et de séances d’éducation thérapeutique.

Il faut persuader le patient que cette maladie ne persiste pas toute la vie si elle est bien prise en charge (l’observance des traitements est essentielle).

Dermatite atopique - Quelle prise en charge ?

Delphine STAUMONT-SALLE, PHU, Service Dermatologie, CHRU, Université Lille 2

La dermatite atopique est une dermatose inflammatoire chronique fréquente, touchant 15 à 25% des salariés, ce qui en fait un réel problème de santé publique, d’autant que cette pathologie multiplie par trois le risque d’eczéma des mains chez le travailleur et que cet eczéma est plus sévère.

L’important est d’en faire le diagnostic clinique. L’affection se caractérise par un prurit associé à au moins trois des critères suivants : topographie des lésions (plis), antécédents personnels ou familiaux d’asthme et/ou de rhinite, sécheresse cutanée diffuse, début des signes cutanés avant l’âge de 2 ans.
Il s’agit d’une maladie multifactorielle : intrication de facteurs génétiques, environnementaux, immunitaires, associés à une altération de la barrière cutanée.
Deux aspects cliniques sont retrouvés, parfois intriqués :

  • la dermatite irritative (la plus fréquente), qui s’améliore à l’éviction de l’irritant mais qui peut perdurer en milieu domestique en présence d’autres irritants ;
  • l’eczéma de contact allergique caractérisé par le fait que l’individu se sensibilise spécifiquement à un allergène rencontré dans l’environnement (en raison de l’altération de la barrière cutanée et de la dysrégulation de la réponse immune locale). Les mains présentent le plus souvent un aspect sec, lichénifié et souvent fissuré mais il peut exister des vésicules et un prurit.

Il faut dès lors traiter : soins topiques associant souvent dermocorticoïdes et émollients, voire traitements systémiques ou immunosuppresseurs et proposer une déclaration de maladie professionnelle.
La prévention est essentielle : hygiène des mains, éviction des solvants, des savons détergents, des antiseptiques, séchage soigneux…, port de gants adaptés et renouvelés fréquemment, sous-gants en coton, éviction du latex, maintien des soins en dehors des périodes de travail.
Le recours à une consultation multidisciplinaire et à une éducation thérapeutique telle que celle dispensée par l’Ecole de la main est vivement souhaitable.

L’important est de sensibiliser le plus précocement possible le sujet atopique aux métiers à risque, afin d’aider au choix de son orientation professionnelle. Il faut informer très précocement les pré-apprentis, les apprentis et les parents, détecter les premiers symptômes et orienter rapidement les jeunes vers des spécialistes qui les aideront à guider leurs choix pour préserver leur santé.