Le risque cutané dans le BTP

32es Journées nationales de santé au travail dans le BTP
Lille, 28-30 mai 2013

Les multiples agressions vis-à-vis de la peau des travailleurs du BTP

Les substances chimiques

Jean-Francois NICOLAS, PU/PH, Service Allergologie-immunologie, CH Lyon Sud

La peau a une fonction barrière principalement dévolue à l’épiderme et à la couche cornée.L’utilisation d’émollients est nécessaire au maintien d’une bonne fonction barrière qui préviendra la survenue des eczémas (sans que les « crèmes barrières » ne puissent remplacer une bonne fonction barrière cutanée).
L’altération de la fonction barrière favorise la sensibilisation vis-à-vis des molécules en contact avec la peau. En effet, l’application sur la peau de produits toxiques chimiques induit une activation des cellules de l’immunité cutanée innée ; il en résulte nécrose, apoptose, activation cellulaire, libération de cytokines et de chimiokines qui conduisent à un infiltrat inflammatoire à l’origine des dermatites irritatives (DIC).
Les dermatites allergiques de contact (DAC) correspondent à une réponse immunitaire adaptative de type hypersensibilité retardée conduisant à une inflammation secondaire à l’activation dans la peau de lymphocytes CD8 +.

Bien que la physiopathologie des DIC et des DAC soit différente, la fréquence et la sévérité des DAC est directement corrélée à la capacité d’un produit chimique à induire une irritation cutanée.
Les patients porteurs de DIC se sensibilisant plus fréquemment et plus rapidement que les sujets sans DIC, la prévention des DAC passe par la lutte contre l’irritation cutanée qui fait le lit de l’allergie.

Le soleil

Pierre THOMAS, Professeur de Dermatologie, Université Lille 2, Consultant au CHRU Lille

Le rayonnement solaire est fait à la fois de rayons UVB (85%) et de rayons UVA (15%).
Tous deux entraînent mutations, apoptose immédiate ou retardée et érythèmes (mélanisation UVA et mélanogénèse UVB), excès de radicaux libres, lésions directes et indirectes de l’ADN.

Effets nocifs du soleil

Le coup de soleil revêt des degrés divers selon le phototype, l’index UV et la durée d’exposition.
Les UVA produisent une pigmentation immédiate transitoire qui ne protège pas contre les UVB.

Le soleil est aussi responsable de lésions ophtalmologiques : ophtalmie des neiges, cataracte, voire DMLA (rôle de la lumière bleue ?)

La prévention passe par l’auto-évaluation du risque.
Il faut tenir compte de l’ensoleillement (index UV coté de 1 à 10) et de la carnation (blanche : phototype I, claire : phototype II, mate : phototype III). Le croisement de ces deux paramètres permet de choisir le niveau de protection (voir échelle de risque de Thomas).

Le coup de chaleur est un véritable problème pour les travailleurs du BTP. Il est une conséquence d’une perturbation de la thermorégulation liée à une hydratation insuffisante et une hygrométrie excessive.
Les symptômes sont une température excédant 40°C, une peau brûlante, des muqueuse sèches, des nausées et vomissements, des crampes, des troubles du comportement et une hypotension. Il s’agit d’une urgence vitale.
Les cancers cutanés
Les UV solaires et artificiels sont reconnus carcinogènes de classe 1. Les données épidémiologiques font état d’une relation inverse avec la latitude pour les carcinomes et mélanomes.

  • Les carcinomes basocellulaires surviennent préférentiellement sur les zones découvertes chez les sujets à phototype clair (fréquence : 120/100 0000 habitants). Ils sont en lien avec des UV délivrés à fortes doses mais de manière intermittente (reflétées par les coups de soleil). La production de mélanine est faible de même que la capacité de réparation.
  • Les carcinomes épidermoïdes sont liés à des expositions chroniques professionnelles et récréatives (UV à faibles doses mais répétées). Ils surviennent surtout chez les sujets âgés de phototype clair sur une lésion préexistante. Les kératinocytes accumulent les mutations et prolifèrent. Ils ont un important potentiel métastatique. Le risque est majeur chez les immunodéprimés (greffés d’organes). Fréquence 20/100 000 habitants.
  • Quant au mélanome (le plus grave des cancers cutanés), il existe un bon moyen mnémotechnique pour se souvenir de ses caractéristiques : les lettres A,B, C, D et E ; A pour asymétrie, B pour bords irréguliers, C pour couleur inhomogène, D pour diamètre supérieur à 6 mm et E pour extension. Plus la couleur est noire, plus la lésion est profonde. Fréquence 10 /100 0000 habitants. Il est en lien avec les UV à fortes doses mais intermittentes et concerne les sujets s’exposant de courtes durées mais de façon importante et utilisant des produits antisolaires (qui ne protègent pas contre les UVA).

Dans le BTP, l’exposition chronique au soleil potentialise le risque carcinogène propre des hydrocarbures polycycliques aromatiques (HPA) et réciproquement.

Les ouvriers du BTP en contact avec le goudron, le brai, le bitume, l’asphalte, le créosote lors de l’entretien des routes ou des voies ferrées bénéficient de la reconnaissance en maladie professionnelle au titre du tableau n° 16 du Régime Général.

Le rôle du soleil est difficile à déterminer. Aussi le cancérogène chimique plus facile à identifier est déterminant pour la reconnaissance.

Effets bénéfiques du soleil
Essentiellement, la synthèse de la vitamine D dont on a vanté les mérites dans la prévention de certains cancers (colo-rectal), de maladies cardiovasculaires, métaboliques et dysimmunitaires.
Néanmoins, ¾ des sujets apparemment sains ont un taux sérique bas.
La vitamine D est synthétisée par les rayons solaires (UVB) mais est présente dans les poissons gras, le jaune d’œuf, les végétaux. Elle est stockée dans la graisse et le muscle. Son dosage est difficile et la majorité des examens sont faits en routine par des techniques automatisées peu sensibles et peu reproductibles. Différentes études ont montré que le taux de vitamine D était réduit de 8% chez les travailleuses de nuit et qu’il était augmenté de 5% chez les hommes et les femmes qui travaillaient moins de 35 h par rapport à ceux et celles qui travaillaient entre 35 et 40 heures par semaine. Mais le facteur confondant majeur est l’obésité et les sujets en surpoids ont des taux bas du fait du stockage de cette vitamine liposoluble dans le tissu graisseux.
De fait, l’engouement actuel pour les supplémentations en vitamine D doit être sérieusement tempéré.

Prévention des effets solaires nocifs

Collective :

  • organisation des horaires de travail
    • commencer tôt, arrêter au midi solaire (en ignorant l’heure d’été),
  • organisation des conditions de travail,
    • prévoir des coupures,
    • favoriser la rotation des postes,
    • installer des zones d’ombre,
  • organisation des postes
    • affecter aux postes à risque, en tenant compte des phototypes.

Individuelle :

  • protection vestimentaire,
    • chapeau à larges bords (7, 5 cm),
    • gants, parasol,
    • tee-shirts sombres ou clairs, à manches longues, à maille serrée, portés lâches et secs (car mouillés il sont transparents aux UV), comportant éventuellement des filtres solaires incorporés,
    • pantalon de toile,
  • protection par antisolaires protégeant contre UVB et UVA,
  • protection oculaire
    • Si pour les emmétropes, des lunettes solaires plastique bas de gamme suffisent, les amétropes porteront uniquement des verres organiques CR 39 ou en polycarbonate arrêtant UVB et UVA et plus ou moins photochromiques (pas de verres minéraux teintés perméables aux UVA et pas de verres polarisants laissant passer le rayonnement direct).

Les nanomatériaux

Christine LAFFORGUE, MCF, Dermato-pharmacologie, Université Paris Sud 11

L’excipient traverse la couche cornée de la peau, constituée d’une alternance de cellules et de lipides plongés dans un mortier fait en majorité de protéines (75-80%) et de lipides (5-15%). Ce stratum corneum est une membrane lipophile et l’organisation et la structure des lipides jouent un rôle clé dans la diffusion du produit. Une fois la couche cornée atteinte, la molécule doit se partager entre le stratum corneum lipophile et l’épiderme vivant hydrophile. Après solubilisation, la molécule peut être éliminée par le système sanguin ou atteindre les tissus cibles et produire des effets. La pénétration peut être intercellulaire, intracellulaire mais pour les nanomatériaux, elle se fait essentiellement par le follicule pileux, car la couche cornée y est à cet endroit peu profonde.
Mais la peau n’est pas simplement une barrière passive qui s’oppose à la diffusion des xénobiotiques ; c’est aussi un organe métaboliquement actif qui transforme les substances durant leur diffusion avant qu’elles n’atteignent la circulation systémique (enzymes de la couche cornée, enzymes épidermiques, enzymes dermiques et enzymes de la flore bactérienne de surface). Et ces nouvelles molécules ont des propriétés différentes de la molécule « nue ».
Peu d’études ont encore été réalisées sur la pénétration des nanomatériaux à travers la peau. Il semble que la pénétration soit très faible sur une peau intacte. Les phénomènes sont différents sur une peau endommagée. Il semble au premier abord que le risque des nanoparticules soit plutôt en lien avec une pénétration respiratoire.

Les arthropodes

Catherine PECQUET, PH, Dermato-Allergologie, Hôpital Tenon, AP-HP, Paris

De nombreux arthropodes (« venimeux » non hématophages et hématophages) sont susceptibles d’entraîner nuisances et transmissions d’agents infectieux.

  • Les arthropodes « venimeux » non hématophages (guêpes, abeilles, frelons, fourmis, araignées, mille-pattes…) entraînent des réactions inflammatoires locales plus ou moins nécrotiques, locorégionales, des envenimations et des réactions allergiques. Les douleurs peuvent être importantes.

Conduite à tenir :
En cas de piqûre d’hyménoptère, l’important est de rassurer et d’identifier l’insecte : présence ou non d’un dard qu’il faut extraire rapidement.
Dermocorticoïdes et antihistaminiques sont conseillés.
En cas de choc anaphylactique, injecter adrénaline et faire appel aux services d’urgence.
Toute réaction allergique (urticaire ou choc) fera l’objet d’un bilan allergologique pour envisager une éventuelle désensibilisation.

En cas de piqûre de scorpion (zone méditerranéenne) qui entraîne une réaction locale douloureuse, œdémateuse parfois bulleuse, mais risque rare d’envenimation, il est important de rassurer, d’immobiliser, d’appliquer de la glace et de faire appel au centre antipoison régional (l’identification du scorpion est essentielle en cas d’envenimation car son traitement en dépend).

  • Les arthropodes hématophages non venimeux (insectes, acariens) sont responsables de lésions papuleuses prurigineuses au point de ponction (très discrètes ou au contraire très inflammatoires). Les lésions sont fonction des pièces buccales : soit de type piqueur-suceur avec une ponction capillaire directe (moustiques et punaises), soit des mandibules qui dilacèrent les tissus, soit un système permettant une fixation de longue durée (tiques).

Les salives peuvent avoir des propriétés anesthésiantes, anticoagulantes et urticantes.

Conduite à tenir :

    • traitement symptomatique,
    • identification de l’arthropode pour évaluer le risque de transmission vectorielle.