Rencontres Nucléaires et Santé

6-8 février 2013, Paris
Compte rendu : docteur Jean-Marie HEMERY, ACMS

Addictions

Les différentes addictions et leurs effets sur la santé

Elles ont fait l’objet d’un exposé remarquable du Professeur Maurice DEMATTEIS, addictologue, CHU Grenoble.

Le concept d’addiction

Il recouvre des comportements d’utilisation pathologique de produits (alcool, tabac, médicaments, drogues) dans le but de produire un plaisir ou d’écarter un malaise, mais aussi de répétition de certains comportements, avec perte du contrôle et besoin compulsif de réaliser l’acte, quelles que soient les conséquences (addictions sans produit).

L’addiction procède de la conjonction de trois facteurs :

  • une vulnérabilité,
  • un produit,
  • un environnement.
  • Ce qui signe l’addiction ce n’est pas le produit, mais l’usage qu’en fait le sujet !

Les progrès récents de l’imagerie permettent de mettre en évidence des modifications du métabolisme cérébral.

L’altération du fonctionnement psychique se manifestera par une incapacité à remplir des obligations majeures (travail, école, maison...), des problèmes interpersonnels et/ou sociaux, voire des problèmes judiciaires.

La dépendance

Elle est définie par l’occurrence au cours des 12 derniers mois d’au moins trois des critères suivants  :

  • tolérance : augmentation des doses pour obtenir un effet similaire,
  • syndrome de sevrage ou prise de produit pour l’éviter,
  • incapacité à gérer la consommation,
  • efforts infructueux pour la contrôler,
  • temps consacré à la recherche du produit de plus en plus important, ce qui induit,
  • abandon des activités sociales, culturelles et de loisirs,
  • consommation quelles que soient les conséquences néfastes.

L’addiction : une maladie neuropsychiatrique chronique

Au temps du plaisir de l’usage simple, premier temps d’un « craving » (besoin) de récompense, succède un phénomène d’accoutumance avec diminution des récepteurs dopaminergiques et hypoactivité frontale, déplaisir, souffrance, manque, perte du contrôle cortical ; le seul moyen de restaurer la dopaminergie est de reprendre le produit (« craving » (besoin) de soulagement).
Or, les jeunes de moins de 25 ans ont déjà cette « hypofrontalité » : naturellement plus impulsifs, ils consommeront plus facilement le produit.
L’addiction se traduit par une réorganisation des circuits mais avec des différences individuelles importantes (héritage, génétique, etc.) : seuls 20 % des utilisateurs développeront une addiction.
Mais c’est l’environnement qui « pèse le plus lourd » : ce peut être un travail trop stressant (le « stress » entraînant un emballement du système dopaminergique et constituant un facteur de rechute important).

Le pouvoir addictogène

Il diffère selon les produits. Il est important pour le tabac (nicotine + IMAO + dépendance comportementale...).
Plus un produit procure un pic élevé qui favorise « l’accrochage », plus il est addictif.
Concernant l’alcool, on observe des comportements très différents selon les générations : alcoolisation chronique chez les plus âgés, consommation majeure intermittente pouvant entraîner coma (parfois mortel) et lésions cérébrales chez les plus jeunes « binge drinking ».
Chez les sujets dépendants, 50 % présentent des troubles cognitifs, 75 % ont des lésions cérébrales !
Le sevrage, avec son « excitotoxicité », peut s’avérer tout aussi délétère que l’ivresse aiguë : il serait à l’origine de 20 % des crises d’épilepsie. Plus la durée de l’abstinence est prolongée, plus le pourcentage de personnes restant abstinentes est important et on assiste à une réversibilité partielle des altérations.

Quel est l’impact des addictions sur les risques professionnels ?

Elles interfèrent avec la vigilance, la perception du risque, mais favorisent également une prise de risque accrue. Les postes à fortes contraintes sont particulièrement impactés  : travail de nuit, posté, isolé, mais aussi poste à responsabilités avec exigences de pilotage, contrôle de processus.
On se reportera utilement au dossier INRS ED 6147 « Pratiques addictives en milieu de travail » qui constitue une excellente synthèse.

NDLR : l’excellent livre de Hervé Chabalier « Le dernier pour la route », permettra de (re)découvrir le vécu d’une personne ayant un problème d’alcool et le rôle extraordinaire des « Alcooliques Anonymes », alors que les médecins sont souvent perçus comme des « censeurs ».

Les médicaments psychoactifs

En 2010, 134 millions de boîtes de médicaments psychoactifs ont été vendues en France :

  • 50 % d’anxiolytiques entraînant dépendance physique et psychique, à l’origine de véritables addictions avec escalade posologique entraînant par la suite un nomadisme médical et officinal ;
  • 38 % d’hypnotiques également à l’origine de dépendance. L’usage concerne 20 % de la population, dont 60% de femmes.

50% des prescriptions se font en dehors des recommandations, plusieurs années de suite dans la moitié des cas.

La plainte initiale est majoritairement des difficultés de sommeil.

Le cannabis

Le cannabis reste le produit le plus largement consommé en France, surtout par les jeunes :

  • plus de 40 % des moins de 17 ans et le plus souvent de sexe masculin l’ont expérimenté :
    • 12,4 millions l’ont fumé au moins une fois,
    • 1,2 million sont consommateurs réguliers (plus de 10 fois par mois).

Le Δ-9-tétrahydrocannabinol (THC) contenu dans le cannabis est très liposoluble. Il s’ensuit un effet quasi-immédiat (un quart d’heure après l’inhalation), une accumulation dans les graisses et une longue rémanence (demi-vie de 8 à 10 jours : un joint par semaine conduit à une accumulation du THC).

Nous ne ne reviendrons pas sur ses dangers (déficit de concentration, pertes de mémoire, troubles de la vigilance avec altération des réflexes et des perceptions visuelles), ni sur sa potentialisation par l’alcool, les hypnotiques, la cocaïne...

Le cannabis contient sept fois plus de goudrons et de substances cancérigènes qu’une cigarette. Le risque de cancer du testicule est multiplié par deux et le risque cardiovasculaire, responsable d’infarctus du myocarde et d’accidents vasculaires cérébraux du sujet jeune, est également majoré, sans compter les risques liés aux produits de coupe et aux contaminants...

Concernant le risque routier, le risque relatif (RR) est multiplié par 2 en cas d’usage de cannabis et par 15 en cas d’association alcool + cannabis.

La prise en charge doit être la plus précoce possible.

Enfin nous sommes dans une « société de la performance  » et de « l’éveil » magnifiant la prise d’excitants : café, boissons « énergisantes » et promouvant le mythe que le « petit dormeur » est plus performant que le « grand dormeur »... d’où un déficit chronique de sommeil, parfois dès l’enfance ou l’adolescence, mais aussi à l’âge adulte en raison des contraintes liées aux horaires de travail.

Que dire des addictions sans produits, comportementales ?

Elles présentent des similitudes avec les addictions aux produits et leurs mécanismes neurobiologiques et psychologiques sont similaires.
Elles impliquent les fonctions du plaisir, de l’évitement, de la souffrance et leur liste ne cesse de s’allonger :

  • jeu pathologique, addiction aux jeux vidéo,
  • cyberdépendance,
  • addiction au sport,
  • achats compulsifs,
  • addiction au sexe, sexualité compulsive,
  • addiction au travail, workaholisme,
  • troubles du comportement alimentaire : anorexie, boulimie,
  • conduites à risques,
  • kleptomanie, pyromanie, trichotillomanie (comportement irrationnel qui consiste à s’arracher les cheveux de manière obsessionnelle et compulsive).

Épidémiologie des addictions

L’épidémiologie a été développée par Madame Françoise FALY, INSERM, Lyon.

La mortalité liée aux addictions touche davantage les hommes seuls et les ouvriers et employés avec des inégalités territoriales marquées (plus importante en Nord Picardie, Bretagne et Centre). Bien qu’elle ait diminué de 40 % en 20 ans, elle reste en France plus élevée que dans le reste de l’Europe (environ 40 000 décès sont attribuables à l’alcool : un décès sur quatre chez les hommes de 45 à 54 ans).

Le risque suicidaire

Le risque suicidaire est multiplié par trois chez les consommateurs réguliers de cannabis (étude Choquet et coll - 2000).
L’alcoolodépendance joue un rôle dans 15 à 40 % des suicides (Favre - Alcool et Suicide – 2003), 48 à 70% des joueurs pathologiques pensent au suicide et 13 à 40% ont déjà fait des tentatives.

Tabac et alcool chez les jeunes

Le tabagisme est plutôt « unisexe » alors que l’alcoolisation est plutôt masculine.
Le cannabis concerne plutôt une population jeune et masculine alors que les médicaments psychotropes sont plus souvent consommés par les femmes, surtout les plus âgées.

Les stratégies de prévention doivent intégrer ces différences selon le sexe, l’âge et la catégorie socio-professionnelle.

En 2013, sont parues les recommandations pour la pratique clinique « Dépistage et gestion du mésusage de substances psychoactives susceptibles de générer des troubles du comportement en milieu professionnel  » sous l’égide des Sociétés Françaises d’Alcoologie et de Médecine du Travail qui font aujourd’hui référence. (Références en Santé au travail, 2012, n°134, pp.53-89).

Le profil psychologique du consommateur

Le Docteur Alain Payen, Psychiatre (Air France) s’est intéressé au profil psychologique du consommateur et a repris les critères de Goodmann :

A. Impossibilité de résister aux impulsions à réaliser ce type de comportement.
B. Sensation croissante de tension précédant immédiatement le début du comportement.
C. Plaisir ou soulagement pendant sa durée.
D. Sensation de perte de contrôle pendant le comportement.
E. Présence d’au moins cinq des neuf critères suivants :

  1. préoccupation fréquente au sujet du comportement ou de sa préparation.
  2. intensité et durée des épisodes plus importantes que souhaité à l’origine.
  3. tentatives répétées pour réduire, contrôler ou abandonner le comportement.
  4. temps important consacré à préparer les épisodes, à les entreprendre, ou à s’en remettre.
  5. survenue fréquente des épisodes lorsque le sujet doit accomplir des obligations professionnelles, scolaires ou universitaires, familiales ou sociales.
  6. activités sociales, professionnelles ou récréatives majeures sacrifiées du fait du comportement.
  7. perpétuation du comportement bien que le sujet sache qu’il cause ou aggrave un problème persistant ou récurrent d’ordre social, financier, psychologique ou physique.
  8. tolérance marquée : besoin d’augmenter l’intensité ou la fréquence pour obtenir l’effet désiré, ou diminution de l’effet procuré par un comportement de même intensité.
  9. agitation ou irritabilité en cas d’impossibilité de s’adonner au comportement.

F. Certains éléments du syndrome ont duré plus d’un mois ou se sont répétés pendant une période plus longue.

L’imagerie cérébrale fonctionnelle met bien en évidence l’hyperactivation frontale liée au désir de consommer et l’hypométabolisme en l’absence de toxique.
On retrouvera, dans les facteurs généraux de vulnérabilité psychologique :

  • certains traits de caractère : recherche de sensations et prise de risque, impulsivité motrice et cognitive, difficultés de communication, mauvaise estime de soi, faible assertivité, dépendance affective, sentiment identitaire mal établi, faible autonomie, intolérance à la solitude, à la monotonie, à la routine (pour eux « la norme est morne »), passivité, mais aussi transgression, rejet de la société, fonction initiatique et recherche d’une autre réalité ;
  • des facteurs familiaux : imitation, éducation rigide ou au contraire permissive, conflits et évènements de vie dont multiples séparations mal vécues, voire interdits religieux ou culturels ;
  • des facteurs psychopathologiques : fragilité des assises narcissiques en lien avec les avatars du développement affectif précoce.

Le rôle des pairs peut s’avérer facilitateur ou parfois dissuasif, intégratif ou désocialisant (partage du produit avec effet désinhibiteur favorisant les échanges, support du groupe facteur d’appartenance et de différenciation d’avec le monde des adultes).
« La souffrance psychique est présente, souvent tue, transformée en manque de produit » (Bergeret). Le passage à l’acte est vécu comme la seule issue et la seule source de plaisir et remplace la réflexion.
Les relations sont chaotiques, conflictuelles malgré une forte demande affective et des efforts pour éviter l’abandon et les ruptures.

Les substances vont permettre de moduler l’angoisse, de remplir le vide qui habite ces usagers. Il est important de rechercher les troubles associés éventuels : dépression, traumatismes psychiques (évènements ressentis comme un danger vital, une confrontation au néant).

Addictions et santé au travail

Le Professeur Marc AURIACOMBE, Département d’Addictologie, Faculté de Médecine de Bordeaux, développe les perspectives d’un addictologue-thérapeute.

« L’addiction n’a rien à voir avec les substances ».
Elle est fréquente : un quart de la population avance-t-il...
Elle est grave  : « l’addiction tue à petit feu », elle est à l’origine d’une surmorbidité et d’une surmortalité, même sans substance (suicides) et impacte l’environnement familial, amical, professionnel (en entreprise, soit une surprotection, soit un rejet du sujet).
Son repérage est fiable et facile et les thérapeutiques sont efficaces . Or, seuls 2 à 5 % des malades sont pris en charge.

Les conséquences de l’usage (intoxication aiguë, chronique, sevrage/tolérance) dépendent du type d’objet et des quantités alors que les modalités de l’usage (simple, « normal », ou pathologique, « anormal », « problématique », avec abus, dépendance) dépendent des caractéristiques individuelles du consommateur (vulnérabilités individuelles).

Comment faire le diagnostic et comment traiter ?

« Perte de contrôle »... mais de quoi ?
De l’usage d’un objet de gratification... qui donne de la satisfaction, du plaisir...

Les critères diagnostiques de la dépendance reposent sur l’existence d’au moins trois des manifestations suivantes en un an :

  • désir puissant ou compulsif d’utiliser,
  • difficultés à contrôler l’utilisation,
  • syndrome de sevrage physiologique,
  • mise en évidence d’une tolérance,
  • abandon progressif d’autres sources de plaisir et d’intérêts et augmentation du temps passé à se procurer la substance, la consommer ou récupérer de ses effets,
  • poursuite de la consommation de la substance malgré la survenue de conséquences manifestement nocives.

Du « normal » au « pathologique »

L’usage en dehors de la dépendance est modulable, contextuel (tient compte de l’environnement et des expériences).
Dans la dépendance, l’usage est autonome, ne tenant plus compte de l’environnement et des expériences.

Une maladie, un signe, un symptôme

Le signe : la rechute... confirme le diagnostic et représente finalement un indicateur de l’effet de l’action thérapeutique : ce devrait être un encouragement à la prise en charge thérapeutique du sujet dépendant.

Le symptôme : le « craving » (l’envie, le besoin, le manque).
La prise en charge se doit de réduire ce « craving » et les manifestations du sevrage, les conséquences psychologiques et sociales.

Les médicaments

  • héroïne : méthadone, buprénorphine,
  • tabac : patchs de nicotine, bupropion, varénicline.
  • alcool : acamprosate, naltrexone, sans oublier les techniques relationnelles et le partage actif des objectifs avec le patient, puis l’évaluation des résultats avec l’intéressé.

Le principe de réalité

  • le « craving » disparaît... en 30 à 40 ans,
  • la durée moyenne du traitement se situe... entre 5 et 10 ans.

Une question posée par l’auditoire : quid du baclofène ?

Le baclofène réduit l’intensité du « craving » lié à l’alcool et s’avère très prometteur dans un cadre thérapeutique hors AMM, non remboursable : c’est un médicament ancien, disposant de génériques et donc pour lequel aucun laboratoire ne constituera un dossier d’AMM nécessitant de financer des études...

Dépistage et contrôle des conduites toxicophiles en entreprise


Faut-il dépister et contrôler au travail ?
Interroge le Docteur Charles MERCIER-GUYON, Médecin Légiste, secrétaire de la Commission Médicale de la prévention routière, Annecy.

Le médecin du travail doit rechercher si le salarié n’est pas atteint d’une affection dangereuse pour les autres travailleurs. Il peut prescrire des examens complémentaires nécessaires au dépistage des maladies dangereuses pour l’entourage du salarié.

Un dépistage est juridiquement possible mais dans certains cas seulement et sous certaines conditions  : après définition d’une liste de postes de sécurité, annexée au règlement intérieur.

Cette pratique ne peut s’effectuer que dans le respect des règles éthiques et du secret médical :

  • le salarié sera prévenu et informé,
  • le salarié dispose d’un droit à un examen de confirmation par une méthode de référence ainsi qu’à une contre-expertise,
  • l’information de l’employeur ne se fera qu’en terme d’aptitude/inaptitude au poste de sécurité.

La prise d’un stupéfiant entraîne un passage relativement bref dans le sang, mais la présence de métabolites urinaires peut être mise en évidence pendant un temps plus long : 2 à 3 jours pour les opiacés, la cocaïne et les amphétamines, jusqu’à 20 jours pour le cannabis (8 jours pour une prise unique).

La présence de métabolites urinaires témoigne d’un usage du produit... et rien de plus...
Il n’existe pas de corrélation avec d’éventuelles altérations du comportement.
L’urine est un milieu d’accumulation et ne correspond pas nécessairement à une prise récente.
La confirmation nécessite le recours à un laboratoire agréé avec possibilité de contre-expertise.

Aujourd’hui en matière de sécurité routière, c’est toujours l’alcool (souvent ingéré sous forme de bière) qui reste le 1er facteur de risque, suivi du cannabis.
La cocaïne se banalise.
Les amphétamines se rencontrent surtout en Australie... mais Internet a ouvert les frontières. Il est facile de se procurer des kits de spores de champignons hallucinogènes venant du Mexique, des graines de cannabis sélectionnées (l’envoi de graines n’étant pas sanctionnable !).

Concernant les tests utilisés, deux sont agréés par la FDA. (Food and Drug Administration)
Les tests salivaires ne disposent pas de la même fiabilité que les tests urinaires.

Enfin se pose la question de la difficile frontière entre usage addictif et utilisation thérapeutique des médicaments.

Une politique de dépistage implique une prise en charge pluridisciplinaire du patient et la constitution d’un sérieux réseau de correspondants.

Le cadre juridique des conduites addictives en milieu de travail

Le cadre juridique des conduites addictives en milieu de travail a été brillamment exposé par Madame Céline CZUBA, Juriste, ISTNF. (Institut de Santé au Travail du Nord de la France)

Les problématiques posées par « la consommation au travail »

  • accidentabilité (15 à 20 % des accidents du travail),
  • compétitivité, image de l’entreprise,
  • responsabilité de l’entreprise (le commettant – l’entreprise - est responsable des dommages causés par son salarié) : obligation de sécurité de l’employeur,
  • faute inexcusable (inaction de l’employeur alors qu’il était conscient du danger),
  • responsabilité pénale de l’entreprise.
  • Tous les acteurs de l’entreprise sont concernés.

Si le salarié a une obligation de sécurité vis-à-vis de lui-même et de ses collègues (article L 4122-1 du Code du Travail), l’employeur est responsable pénalement en matière d’hygiène et sécurité (mise en danger de la vie d’autrui) mais aussi civilement. La faute inexcusable peut être retenue dans la mesure où il aurait dû avoir conscience du danger et n’a rien fait pour l’empêcher. Il a donc tout intérêt à user de son pouvoir de contrôle et de répression. Ce pouvoir disciplinaire doit s’intégrer dans une démarche globale de prévention des risques. L’article R 4228-21 du Code du Travail stipule « qu’il est interdit de laisser entrer ou séjourner dans les lieux de travail des personnes en état d’ivresse ». Notons que le terme « ivresse » n’est nullement spécifique d’un état d’alcoolisation mais renvoie à « un comportement manifestement anormal » (« ivresse cannabique »). Le règlement intérieur des entreprises peut prévoir des tests de dépistage justifiés par la nature de la tâche à accomplir pour les postes de sécurité nommément désignés et après information des salariés et possibilité de recours à une contre-expertise.
Rappelons que le Code du Travail, article L 4622-2 (2°) prévoit dans les missions des services de santé au Travail de « prévenir la consommation d’alcool et de drogues sur le lieu du travail  ».
Bien évidemment, en aucun cas l’employeur ne peut imposer la prescription de tests au médecin du travail dont l’indépendance technique laisse le choix des modes de prévention et dont la déontologie garantit le secret médical.

Quelles « guide lines » pour le médecin du travail ?

Certaines références sont incontournables :