Le voyage aérien

Réunion d’automne de la Société de Médecine des Voyages
Paris, 27 octobre 2011
Compte rendu : docteur Brigitte BIARDEAU, ACMS

Particularités du voyage aérien

L’environnement de la cabine

Henri MAROTTE, Professeur agrégé du Val-de-Grâce, Directeur de la Capacité de Médecine Aérospatiale de Paris

Les avions de ligne appelés avions de transport commercial de passagers volent à une altitude de croisière de 30 à 40 000 feet (l’altitude s’exprimant toujours en pieds), correspondant à 9 à 12 km.
Les nouveaux avions (A 380 et A 350, ou B 747-8 et 787) volent plutôt à des altitudes de 43 000 feet (13 km). Le Concorde volait entre 16 et 18 km.
A cette altitude, toute vie est impossible eu égard à la baisse de la pression atmosphérique et de la température.
En effet, si la pression atmosphérique est égale à 760 mm Hg au niveau de la mer, elle diminue de moitié à 5,5 km, des ¾ un peu au-dessus de 10 km et des 4/5 vers 12 km.
Par contre, la composition de l’air (78% d’azote, 21% d’oxygène, 1% de gaz rares) est constante jusqu’à au moins 40 à 50 km d’altitude. En revanche, la PaO2, pression partielle de l’oxygène dans l’air (qui correspond à la masse d’oxygène par volume d’air) diminue dans les mêmes proportions que la pression barométrique. Il convient donc de maintenir dans l’avion une pression supérieure à celle qui existe à l’extérieur : la cabine est alors pressurisée. Dans l’impossibilité de rétablir une pression identique à celle du niveau de la mer, sous peine de trop alourdir la structure de l’avion, la pressurisation en cabine résulte d’un compromis entre ce qui est acceptable du point de vue technique et raisonnable d’un point de vue physiologique. L’altitude cabine moyenne varie selon les types d’avion : elle est d’environ 2130 m pour un Airbus A 310, mais de 2400 m pour un A 320.
Lorsque l’altitude pression cabine atteint 11300 ± 500 feet (3401 ± 150 m) : les consignes passagers ’ATTACHEZ VOS CEINTURES’ s’allument, ainsi que les boîtiers EXIT supérieurs.
Lorsque l’altitude pression cabine atteint 14000 feet (4214 m) : les masques tombent automatiquement et une annonce de secours est diffusée en cabine.
A ces inconvénients, s’ajoute en avion, une atmosphère extrêmement sèche car l’air est prélevé à environ 10 000 m (en altitude de croisière). De surcroît, pour fournir une quantité suffisante d’oxygène aux passagers, l’air doit être souvent renouvelé et avec un débit important, ce qui majore encore la déshydratation.

Anomalies hématologiques et voyages

Jean-Pierre MARIE, Université Pierre et Marie Curie, Département d’hématologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris

Les anomalies hématologiques sont pourvoyeuses de complications en cabine ou après le vol.

Les anémies

La diminution de la PaO2 peut aggraver et décompenser le syndrome anémique (lipothymie, tachycardie, dyspnées, angor) de patients porteurs d’une anémie.
Cette anémie limite l’effort musculaire par hypoxie tissulaire. La bonne tolérance dépend de la rapidité de constitution de l’anémie. Il n’y a pas de problème en vol pour les anémies chroniques jusqu’à 9g/dl. Le site de médecine aéronautique et des voyages aériens « flying-doctor.org » donne un seuil de contre-indication aux vols pour une anémie de 8,9 g/dl, réserve faite des hémolyses chroniques où le seuil peut être plus bas.
Cette baisse de la PaO2 peut déclencher une crise de falciformation chez le drépanocytaire homozygote surtout s’il se déshydrate. Une crise antérieure à 9 jours contre indique le vol, et un taux d’hémoglobine inférieur à 8 g/dl est l’indication d’une transfusion avant le voyage.

Les leuconeutropénies

En cas de neutropénie et de lymphopénie inférieures à 1 G/l, le risque infectieux est important et contre-indique de fréquenter les lieux confinés.
Avec moins de 0,5 G /l de polynucléaires, le risque microbien et aspergillaire est majeur.
Le risque d’infection opportuniste (pneumocytose, toxoplasmose, tuberculose, herpès) est surtout lié à la lymphopénie et nécessite une prophylaxie (type Bactrim® ou Aciclovir).

Les thrombopénies

Un taux de plaquettes inférieur à 30 G/l induit un risque hémorragique si la thrombopénie est centrale (insuffisance médullaire). Le seuil est potentiellement plus bas (aux environs de 10 G/l) en cas de thrombopénie périphérique (destruction périphérique des plaquettes).
La prise d’aspirine est contre-indiquée au dessous de 50 G/l.

Les états d’immunosuppression consécutifs à des chimiothérapies pour cancer ou après greffe d’organe

Ces états contre-indiquent la vaccination avec des vaccins vivants atténués (fièvre jaune).
Les personnes qui reçoivent une chimiothérapie ou une radiothérapie doivent attendre 6 mois après le traitement avant de se faire administrer un vaccin vivant.
Par contre, un taux d’anticorps antiamaril protecteur permet le voyage en zone à risque.

Les polyglobulies, les thrombocytémies et le risque thrombotique

Le risque thrombotique dépend du terrain et du taux d’hémoglobine ou de plaquettes.
Ce risque est essentiellement veineux en cas de polyglobulie et artériel en face de thrombocytémie. L’aspirine à faible dose (100 mg/jour) est un bon moyen préventif.

Les thromboses veineuses

Ce risque concerne les vols long-courrier. Il est estimé à 2,9 mais serait plus fréquent chez les sujets à risques (antécédents de phlébite et d’embolie pulmonaire, mutation du facteur V de Leiden, en protéine C, en protéine S, en antithrombine III, opération ou accouchement récents, insuffisance cardiaque, néoplasie évolutive ….). La prévention passe par le port de chaussettes de contention ou l’injection d’une héparine de bas poids moléculaire ; l’aspirine par contre ne sert à rien.

Responsabilité médicale du médecin passager

René GERMA, Direction Générale de l’Aviation Civile

Etat des lieux

  • 2 milliards de passagers par an, soit 5,5 millions par jour,
  • des voyages sans escale de plus en plus longs (10h,12h, voire 14h),
  • des avions plus gros porteurs ((jusqu’à 900 personnes à bord),
  • des voyageurs de plus en plus âgés. Tout cela explique au total, le plus grand nombre d’incidents médicaux à bord ; ainsi sur une période de deux ans, sur les vols Air France, plus de 5 000 interventions de médecins ont été demandées (la Compagnie Air France déplore chaque année environ 25 décès en vol).

Droit aérien

La convention de Tokyo (14 septembre 1963) et spécialement l’article 3

    • 1.« L’Etat d’immatriculation de l’aéronef est compétent pour connaître des infractions commises et actes accomplis à bord.
    • 2. Tout État contractant prend les mesures nécessaires pour établir sa compétence, et sa qualité d’État d’immatriculation, aux fins de connaître des infractions commises à bord des aéronefs inscrits sur son registre d’immatriculation.
    • 3. la présente Convention n’écarte aucune compétence pénale exercée conformément aux lois nationales. »

La loi du pavillon

quel que soit le lieu de commission réel et quelle que soit la loi matérielle ou de conflit applicable par le tribunal saisi, l’infraction sera réprimée conformément aux dispositions de la loi de l’État d’immatriculation de l’aéronef.
185 États y adhèrent.

Dans le droit américain, la « Public law » 105-170 du 24 avril 1998 dite « Loi du Bon Samaritain » est un texte capital qui impose aux compagnies aériennes, de s’équiper de trousses médicales d’urgence, de défibrillateurs, mais surtout décharge la responsabilité des opérateurs mais aussi des médecins intervenant à bord sauf négligence ou faute professionnelle délibérée.
Des dispositions similaires existent en droit canadien mais aussi dans d’autres états tels que l’Australie ou le Royaume Uni.

La réglementation française

    • L’article L 6111-6 du nouveau Code des transports stipule que les rapports juridiques entre les personnes qui se trouvent à bord d’un aéronef en circulation seront réglés par la loi de l’état d’immatriculation de l’aéronef.
    • L’article 113-4 du Code pénal stipule que la loi française est applicable aux infractions commises à bord des aéronefs immatriculés en France ou à l’encontre de tels aéronefs ou de personnes se trouvant à bord en quelque lieu où ils se trouvent.
    • L’article 113-11 du Code pénal concerne crimes et délits
    • L’article 223-6 du Code pénal concerne la non-assistance à personne en danger (le contrevenant est passible de 5 ans d’emprisonnement et de 75 000 € d’amende).
    • L’article R 4127-70 du Code de la santé publique
    • L’article R4127-9 du Code de la santé publique

Exemples concrets

Un médecin français dans un avion français

Responsabilité civile (RC) : Air France souscrit une assurance RC pour les médecins qui interviennent occasionnellement à la demande de la Compagnie.
Responsabilité pénale (RP) : peu probable sauf en cas de non assistance à personne en danger, ou mise en danger de la vie d’autrui.
Responsabilité ordinale (RO) : en cas de non respect de l’obligation de soins en urgence.

Un médecin français à bord d’un avion étranger

Responsabilité civile : s’applique la « loi du Bon Samaritain » dans les pays où elle existe.
Dans les États n’ayant pas de loi du Bon Samaritain : sont mis en cause la RC de la Compagnie mais aussi la RC personnelle du médecin.
Responsabilité pénale : la loi pénale est susceptible de s’appliquer au médecin (car de nationalité française).
Pour les autres pavillons, la loi pénale française peut entrer en conflit avec le droit pénal du pavillon (« jurisfiction »).
Responsabilité pénale : idem
Un médecin non français dans un avion non français
S’applique la « loi du Bon Samaritain » si elle existe, sinon, la loi du pavillon.

Conseils et recommandations aux médecins susceptibles d’intervenir

  • Avoir à disposition sa carte professionnelle (sinon le médecin peut être inculpé d‘exercice illégal de la médecine),
  • Toujours répondre aux appels même si on n’est pas spécialiste de l’urgence,
  • Le Commandant de bord est seul maître à bord d’un éventuel déroutement, aidé par le médecin intervenant à bord, l’équipage de cabine, le SAMU 75 (pour les vols Air France) ou des sites privés en ce qui concerne d‘autres compagnies.
  • Les médecins qui voyagent ont tout intérêt à faire stipuler dans leur contrat d’assurance la clause RC concernant cette possibilité d’intervention en vol.