Le voyage aérien

Réunion d’automne de la Société de Médecine des Voyages
Paris, 27 octobre 2011
Compte rendu : docteur Brigitte BIARDEAU, ACMS

Problèmes médicaux chez les voyageurs et les équipages

Les incidents médicaux à bord

Patrick RODRIGUEZ, Médecin Conseil d’Air France

La compagnie Air France assure 1 800 vols quotidiens dont 140 vols long courrier.
Ces vols long courrier correspondent à 8% des vols mais concernent 36% des passagers.
79% des urgences médicales surviennent à bord des vols long courrier.
C’est probablement sur un vol ralliant La Réunion, qu’un médecin a les plus grandes chances d’avoir à intervenir. Il s’agit en effet d’un vol long embarquant une grande quantité de passagers.
« Air Austral » qui aura à bord plus de 800 passagers envisage un service d’urgence à bord.
C’est peut être sur les vols « British Airways » que les interventions sont les plus rares. S’il est noté un certain nombre de troubles gastro-intestinaux, les pertes de connaissance sont rares (faut-il y voir la conséquence du légendaire flegme britannique ?)

Quel type d’incident ?

Même si les statistiques se contredisent, il est généralement admis que la plupart des incidents en vol sont mineurs, que les incidents les plus sérieux sont d’origine cardiovasculaire et respiratoire et que les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont la cause principale des déroutements.
L’exemple de la Compagnie Air France montre une constance de la répartition des incidents d’une année à l’autre.

Les malaises

Ils regroupent 50% des incidents en vol ; parmi ces 50%, 35% correspondent à un malaise vagal lié au stress dans 10% des cas, à l’alcool ou aux médicaments dans 4% des cas et de cause indéterminée dans 16% des cas.
Le traitement consiste à allonger le patient (souvent dans l’allée), jambes surélevées, et à lui administrer de l’oxygène, éventuellement de l’atropine.

Les troubles digestifs

Ils constituent 15% des incidents en vol. Parmi ces 15%, on retrouve 55% de vomissements, 10% de diarrhées, 26% de douleurs abdominales, 6% de gastralgies, 1% d’hémorragies digestives et 2% de causes diverses.

La traumatologie

Elle est responsable de 10% des incidents dont 30% sont des contusions.

Les problèmes cardiorespiratoires

Ils comptabilisent 9% des incidents ; il s’agit essentiellement d’angor, de crise d’asthme, de poussée d’hypertension artérielle.

Les troubles neuropsychiatriques

Ils sont en cause dans 3% des cas ; il s’agit essentiellement d’épilepsies.
Les troubles psychiatriques sont de plus en plus souvent en lien avec des problèmes de drogue et des sujets en état de manque.

Les équipages commerciaux

En 1946, apparaissent les premières hôtesses de l’air, toutes infirmières célibataires.
Leur rôle est d’accueillir et de rassurer les passagers, d’expliquer et de commenter le vol, de soigner passagers et équipage, de distribuer quinine et vitamines.
Le steward ne sert que les boissons.

En 1950, la Compagnie TAI (Transports Aériens Intercontinentaux) engage des hôtesses non infirmières mais à qui l’on donne une solide formation.
Un certificat de sécurité sauvetage (CSS) est crée en 1955 autorisant la licence de vol.
Ce certificat fait place en 2008 au CFS, certificat de formation à la sécurité, comprenant un important volet secourisme. La formation très sérieuse et régulièrement mise à niveau leur confère un véritable professionnalisme leur permettant d’aborder et de faire face à toutes les situations d’urgence.

Un incident en vol exige une première intervention de secouriste, entreprise par le PNC et éventuellement la recherche d’un médecin.
L’appareil est équipé de trousses de premier secours ( 3 à 4 trousses hôtesses à bord), à la disposition du personnel de cabine et offrant la possibilité de délivrer certains médicaments parmi les plus courants, d’une trousse médicale et d’oxygène ; le défibrillateur cardiaque est non obligatoire en Europe mais depuis une dizaine d’années, la Compagnie Air France en dispose.

L’intervention du médecin

Un médecin répond à l’appel de l’équipage dans 77,6% des cas (89,8% sur un vol long courrier, 71,2% sur un vol moyen courrier et 37,3% sur un vol court courrier). Son aide reste discutable, la plupart d’entre eux n’ayant pas ou peu l‘expérience des urgences.
Il a alors accès à la trousse médicale d’urgence.
Cette trousse ne peut être ouverte qu’après accord du commandant de bord en présence du médecin (après qu’il ait décliné son identité) ou à la suite d’un avis médical extérieur pris par contact radio.
Depuis 1972, il peut contacter le SAMU 75 par radio ou ACARS (Aircraft Communications Addressing and Reporting System).

Sur les gros porteurs type A 380, il existe un poste de secours disposant d’une civière, d’un téléphone, de lumière, du matériel d’urgence et d’un système de rideaux isolant le malade. Il est possible de pratiquer un ECG en position assise et de manière aussi simple qu’une prise de tension.
Le seul inconvénient est que ce poste est devant la porte, et que le patient doit être guéri avant l’atterrissage !

Les déroutements

L’échec des ressources à bord oblige à un déroutement qui est de la seule responsabilité du commandant de bord.
L’équipage dispose d’une base de données, classant les aéroports en rouge, orange et vert en fonction de leur capacité à assurer l’urgence. Il faut non seulement un aéroport qui puisse satisfaire la demande médicale, mais aussi un aéroport qui dispose de la logistique adéquate pour accueillir un gros porteur.
Entre 1998 et 2003, la Compagnie Air France a effectué 152 déroutements dont 51% en lien avec des problèmes cardiologiques, essentiellement des syndromes coronaires aigus.
Entre 2004 et 2010, 213 déroutements ont été décidés dont :

  • 43% en lien avec la cardiologie,
  • 18% la neurologie,
  • 11% la gastro-entérologie,
  • 9% la pneumologie,
  • 9% la gynécologie
  • 10% les autres pathologies dont diabète, psychiatrie, etc…..

Globalement, a posteriori, 40% des déroutements se révèlent injustifiés.

Pour éviter les déroutements abusifs dans l’avenir avec l’augmentation du nombre de voyageurs à bord et l’accroissement du nombre de personnes âgées ; il faudra mettre en place un système de télémédecine par liaison satellite, permettant l’envoi de données médicales vers un centre d’écoute médicale et former un « correspondant médical de bord » au sein du personnel navigant qui saura se servir du matériel de télétransmission . Au vu des paramètres transmis, le médecin régulateur au sol pourra prendre les bonnes décisions.

La mort subite des passagers en avion

Catherine BERTRAND, Référent SAMU, Créteil pour Air France

Pour parer aux urgences liées à l’arrêt cardiaque (AC) en vol, le personnel navigant commercial (PNC) est formé (CCS devenu CFC). Le maintien des compétences au sein de la Compagnie Air France est assuré par des formations régulières, un manuel de bord, des vidéos, un enseignement assisté par ordinateur.
La pratique de la réanimation cardiorespiratoire est entretenue annuellement par une formation de 1h 30 par groupe de 9 personnes.

C’est en 1999 que la Compagnie a fait le choix d’équiper ses avions du DSA (défibrillateur semi automatique) plutôt que du DEA (entièrement automatique) qui n’est pas toujours parfaitement audible en raison du bruit, et qui est « trop bavard », ce qui fait perdre du temps. En effet, chaque minute de retard fait perdre 10% de chance de survie.
La perte de connaissance est notifiée au Commandant de bord tandis que les premiers soins sont mis en place par l’équipage. En cas d’arrêt cardiaque, le massage cardiaque est effectué d’emblée suivi par la mise en place du défibrillateur. Le médecin est appelé en décalé. Une fiche de recueil des AC est remplie et vient alimenter le registre électronique des arrêts cardiaques en France (www.registreac.org).
La moyenne annuelle des arrêts cardiaques à bord est de 17,6 (de 13 à 24).
Sur 123 cas où les données étaient enregistrées, on retrouvait la répartition suivante : 87,5% sur les vols long courrier, 8,9% sur les vols moyen courrier et 3,2% sur les vols court courrier.
L’âge moyen du sujet est de 58 ans. Il n’est pas connu d’antécédents dans 41,4% des cas, mais des antécédents lourds dans 47,2% des cas.
Les étiologies retrouvées sont des pathologies cardiologiques (41,4%), cancéreuses (12,3%), des accidents vasculaires cérébraux (4,1%), des insuffisances respiratoires (2,5%).
Aucune étiologie n’est retrouvée dans 41% des cas.
La défibrillation a été engagée dans 34,9% des cas (n=36) avec 7 fois, une survie à long terme.6 fois elle a été menée par le PNC seul (2 survivants à long terme).
La survie à bord atteint 17,1% alors qu’en France, elle n’est que de 5%.

La surveillance des équipages

Jean-François PARIS, médecin Chef du Centre d’Expertise Médicale Aéronautique d’Air France. (CEMA), Roissy

L’objectif de la surveillance des équipages est la sécurité des vols.
Surveiller particulièrement les navigants paraît évident, mais l’évolution actuelle s’oriente vers un allègement de la surveillance systématique et un assouplissement des normes d’aptitude professionnelle. La confrontation au modèle anglo-saxon dans le cadre de la future application des normes européennes, l’absence d’accident en aviation commerciale en lien avec une défaillance médicale sur les 30 dernières années et la présence d’un deuxième pilote en sont les raisons principales.
Certains spécialistes s’en inquiètent craignant l’augmentation des accidents médicaux en vol et le risque accru de déroutement.

Actuellement, la surveillance des navigants français comporte de multiples aspects :

- Une médecine de sélection,

facile à exercer dans les cas extrêmes, c’est à dire en cas de stricte normalité ou au contraire de pathologies lourdes, mais beaucoup plus délicate dans les situations intermédiaires où il est important de ne pas arrêter abusivement mais aussi de ne pas laisser voler dangereusement ;

- Une médecine prédictive,

éliminant les sujets aptes à l’instant mais à risque d’inaptitude ultérieure avec toute la difficulté d’apprécier le risque réel ;

- Une médecine préventive,

qui permet d’éviter l’apparition de pathologies dangereuses par la lutte contre les risques généraux (tabagisme, sédentarité, obésité, dyslipidémie …) ou spécifiques (conditions de vie anti-physiologiques, risque de pathologies ORL, digestives, fatigue et troubles du sommeil, TMS et troubles psychologiques). Des études troublantes ont semé le doute notamment en ce qui concerne le risque de cancer du sein chez les femmes, le risque de leucémie aiguë myéloblastique radio-induite ou les cancers cutanés.
Finalement, l‘analyse de la littérature sur la morbi-mortalité des navigants permet de dresser un constat rassurant en particulier sur le risque lié aux radiations cosmiques. Il n’est pas noté non plus d’augmentation significative pour le cancer du sein sauf dans une étude allemande. Il est bien admis que les doses cumulées sont sans effet et qu’il n’y a pas de lien avec les perturbations veille-sommeil.
La mortalité cardiovasculaire est diminuée par rapport à la population globale.
La positivité VIH est plus importante chez le PNC homme de même que le mélanome qui augmente parmi le personnel navigant.
Au total, l’influence des facteurs professionnels (sauf les accidents) reste limitée. Il faut y voir probablement le rôle de « l’effet travailleur sain ».
Il n’existe actuellement aucune preuve médicale suffisante pour suggérer une restriction de l’aptitude des pilotes basée uniquement sur l’âge (65 ans actuellement) ;

- Une médecine de réhabilitation,

qui évalue le risque acceptable devant une pathologie, les séquelles, les risque de récidive, les complications potentielles et qui peut nécessiter un aménagement des conditions de travail, voire une restriction temporaire de l’aptitude.

Au total, les équipages constituent une population sélectionnée et très surveillée, l’objectif étant la sécurité des vols. La remise en cause du statut de navigant est constante tout au long de la carrière. Ces contraintes doivent être pondérées par le bénéfice personnel que tirent ces professionnels en termes de morbi-mortalité.