Journée d’automne de la Société de Médecine des Voyages

Bayonne, 25-26 Septembre 2015
Compte rendu : Docteur Brigitte BIARDEAU, ACMS
www.acms.asso.fr

Les enfants en altitude, quelles limites ? Dominique Jean, Grenoble

Les bénéficies de l’altitude sont intéressants pour les asthmatiques (diminution des allergènes et de la pollution), notamment pour les cortico-dépendants.

Les risques sont nombreux : mal aigu des montagnes, œdème pulmonaire de haute altitude (OPHA), œdème cérébral de haute altitude, mal des montagnes infantile subaigu, problèmes ORL, lésions liées au soleil et au froid.

Le mal aigu des montagnes (MAM)

Il ne semble pas y avoir de différence d’acclimatation entre enfants et adultes en altitude, (le MAM toucherait peut-être même plus les adultes que les enfants), mais il est indéniable qu’il existe une concordance intra-familiale du MAM, liée à des facteurs génétiques.

Le diagnostic de mal aigu des montagnes est établi à partir du score de Lake Louise supérieur ou égal à 3, en faisant la somme du score d’autoévaluation et du score clinique.
Le score d’autoévaluation fait intervenir 5 items (céphalées, symptômes digestifs, fatigue ou faiblesse, vertiges ou étourdissements, troubles du sommeil).
Le score clinique comprend trois paramètres [état de conscience, ataxie (manœuvre talon-pointe), œdème périphérique].
Pour les enfants de moins de 3 ans, il existe le score pédiatrique préverbal (Childrens’s Lake Louise Score) qui passe en revue 4 critères : l’irritabilité, l’appétit, le jeu, le sommeil.

L’œdème pulmonaire de haute altitude (OPHA)

Le risque est important pour l’enfant né et vivant en haute altitude et qui peut être victime d’un OPHA quand il revient en altitude (œdème de ré-entrée). Cette pathologie est spécifique aux populations des Andes. Un enfant né à 4 000 m garde la muscularisation (fœtale) de l’artère pulmonaire.

Le risque n’est pas plus élevé chez l’enfant né en basse altitude ; cependant deux études rapportent une pression artérielle pulmonaire plus élevée chez l’enfant par rapport aux adultes à une altitude de 3 450 m.

Les facteurs de risque chez l’enfant sont l’infection respiratoire préexistante, la trisomie 21 même en l’absence de cardiopathie connue, l’hypertension artérielle pulmonaire prénatale transitoire, l’absence congénitale méconnue d’une artère pulmonaire (pouvant donner l’occasion d’un œdème dans les stations de ski dès 2 000 m).

Prévention :

  • Éviter de prendre des médicaments : il vaut mieux privilégier une ascension progressive ; l’acétazolamide ou Diamox® peut néanmoins être utilisé à raison de 1,25 mg/kg/12h (maximum 125 mg/dose).

Traitement :

  • Descente et mise sous oxygène.
  • Antalgiques et anti-émétiques.
  • Acétazolamide : Diamox® 2,5m/kg/8 à 12 h (maxi 250mg/dose).
  • Dexaméthasone 0,15 mg/kg/6 h.
  • Nifédipine : Adalate® (0,5mg/kg/8h (maxi 40 mg LP).

La mort subite du nourrisson (MSN)

Elle est souvent multifactorielle et les autopsies montrent des marqueurs d’hypoxémie chronique.
L’incidence est maximale chez les nourrissons entre 2 et 4 mois (existence d’une anémie physiologique et persistance d’une hémoglobine fœtale encore élevée).
L’altitude augmente la respiration périodique et les apnées du sommeil.
Il est conseillé de ne pas dépasser l’altitude de 1 600 m à la faveur d’un séjour bref pour un enfant de moins d’un an.
Les contre-indications à l’altitude sont la prématurité, l’hypotrophie et l’anémie.
Il est excessivement important de coucher les nourrissons sur le dos.

Le mal des montagnes infantile subaigu (MMIS)

Le risque est spécifique pour les nourrissons de moins d’un an, originaires de basse altitude exposés à la haute altitude pour une durée supérieure à 1 mois.
Le tableau est celui d’une insuffisance cardiaque droite (le traitement comprend oxygène et diurétiques et la descente est justifiée en l’absence d’efficacité).

Comment fixer des limites à la montée en altitude ?

Les limites ne sont pas clairement définies.
Interviennent l’altitude de résidence habituelle, la connaissance des risques par les parents ou l’encadrement, l’expérience antérieure de l’altitude (si les parents s’adaptent bien, il est probable que les enfants fassent de même), le plaisir de l’enfant ou l’espérance des parents de voir leur enfant figurer dans le guinness des records ?
Il est prudent de ne pas faire monter en altitude les jeunes enfants. Le développement cérébral du nourrisson est actif jusqu’à l’âge de 2 ans et la maturation cérébrale continue jusqu’à 10 ans.
N’est -il pas judicieux de maintenir le cerveau en normoxie pendant cette période ?

L’enfant et l’exposition au froid et au soleil

Sa faible épaisseur de graisse sous-cutanée, ses faibles réserves énergétiques, sa grande surface corporelle par rapport à son poids, son volume céphalique important par rapport à son corps, rendent l’enfant très vulnérable au froid (risque de gelures).
Ajoutons que sa protection vestimentaire est souvent inadaptée (les parents n’ont pas peur du froid car ils marchent, s’agitent ou skient alors que l’enfant est totalement inactif dans son porte-bébé.)
Attention aussi aux harnais qui compriment les vaisseaux fémoraux et des cas d’amputation ont été rapportés.

Se surajoutent le risque ORL lié aux changements rapides d’altitude, la trompe d’Eustache ne pouvant pas jouer son rôle d’équilibreur de pression avec l’oreille moyenne (en voiture : faire des pauses-paliers, prévoir tétées ou biberon, sucette) et éviter le téléphérique (contre-indiqué), le risque de laryngite nocturne et d’épistaxis fréquent en station de ski (air sec et surchauffé),le risque de bronchiolite et le risque solaire à court et long terme (mélanome). Une protection cutanée, oculaire et labiale est indispensable.