A qui faire un ECG en médecine du travail ?

Principales indications de l’ECG en Médecine du Travail

Notons d’emblée qu’il peut être utile de disposer d’un tracé de référence.

Certaines indications peuvent être considérées comme systématiques

  • en premier lieu, celles qui sont liées à l’âge :
    Les salariés âgés de plus de 40 ans, hommes et femmes, présentent une incidence accrue d’infarctus, y compris d’infarctus asymptomatique. La symptomatologie peut être négligée ou trompeuse (prenant un masque digestif) en particulier s’agissant des localisations inférieures ou basales. Le pronostic des infarctus asymptomatiques est plus péjoratif que celui des formes symptomatiques diagnostiquées précocement, le risque de décès atteignant 60 % dans ces circonstances.
  • en second lieu, celles qui se fondent sur un accroissement du risque cardiovasculaire global :
    tabagisme, LDL cholestérol supérieur à 1, 50g/l en prévention primaire, pression artérielle systolique > 140 mm de Hg, pression artérielle diastolique > 90 mm de Hg, diabète (glycémie à jeun > 1,26g/l), syndrome métabolique, obésité, sédentarité, stress, bronchopneumopathie chronique obstructive.

Nous réserverons au diabète une mention particulière : il constitue en effet, si l’on peut dire, « un monde à part ». Sa prévalence est de 6 % dans les pays développés. La mortalité par atteinte coronaire est la première cause de décès chez les diabétiques. Un diabétique non coronarien connu a le même risque de mortalité coronaire qu’un coronarien connu non diabétique. L’existence d’une protéinurie accroît encore le risque coronarien. L’objectif est par conséquent, chez le patient diabétique, de dépister tôt une ischémie myocardique silencieuse, dont le pronostic est défavorable en l’absence de prise en charge, multipliant par trois le risque d’événements graves cardiovasculaires dans les trois ans.
Enfin, le diabétique a l’apanage des infarctus silencieux lesquels représentent près d’un tiers des cas chez lui. La symptomatologie, quand elle existe, est d’interprétation d’autant plus difficile qu’elle prend volontiers le masque d’un épisode hypoglycémique, d’une manifestation digestive, d’un syndrome confusionnel, d’une dyspnée isolée, voire d’un accident neurovasculaire ischémique transitoire, et que le souvenir de l’épisode peut avoir disparu de la mémoire du patient. La douleur thoracique si caractéristique en est souvent absente.

  • en troisième lieu, celles qui sont en lien avec des antécédents personnels cardiovasculaires avérés :
    insuffisance coronaire, notion de stents, de pontage, atteintes artérielles périphériques, notion d’anévrisme de l’aorte, notion de troubles du rythme cardiaque.
    Il convient d’insister sur la nécessité de pouvoir disposer des principaux éléments du dossier médical du salarié, notamment des comptes rendus des services de réadaptation fonctionnelle particulièrement instructifs pour le médecin du travail après un événement cardiovasculaire aigu et bien entendu des avis écrits du cardiologue.
    Les thérapeutiques en cours peuvent elles mêmes avoir une incidence considérable sur la poursuite de l’activité professionnelle, qu’il s’agisse de médicaments (anti coagulants, anti arythmiques etc), de dispositifs implantés (stimulateurs, défibrillateurs) dont l’incidence s’accroît chaque année pour atteindre en France actuellement, le nombre de dix mille implantations selon les registres dont on dispose, ou des techniques de cardiologie interventionnelle.
  • en quatrième lieu, celles qui reposent sur la découverte, à l’occasion d’une des visites de médecine du travail, d’une anomalie de l’examen clinique  :
    plainte fonctionnelle de la série cardiologique (dyspnée, angor, palpitations, malaise, syncope), souffle cardiaque ou vasculaire, dysrythmie à l’auscultation, hypertension artérielle, abolition d’un pouls périphérique, palpation d’une ectasie aortique abdominale, hyperthyroïdie.
    A cette occasion peuvent être suspectées puis confirmées, des pathologies très diverses, parfois source potentielle de mort subite en particulier de sujets jeunes : cardiomyopathie obstructive, suspicion de myocardiopathie arythmogène ventriculaire droite, syndrome de Brugada ou de repolarisation précoce aux caractéristiques électrocardiographiques spécifiques. La découverte d’un syndrome de préexcitation de type Wolff Parkinson White nécessite d’être explorée plus avant.
  • enfin celles qui sont imposées par la réglementation régissant l’exercice d’une profession particulière : chauffeurs de car ou de poids lourds, conducteurs de TGV, pilotes aéronautiques, ou conseillées du fait de contraintes cardiologiques réputées élevées  :
    postes de sécurité, travail de nuit, travail posté, BTP, grutiers, travail en ambiance chaude ou froide, travaux réalisés en ambiance appauvrie en oxygène, travaux de maintenances diverses, agriculture, postes à forte responsabilité, charge mentale élevée, métiers « aidants », aides à domicile, services à la personne, métiers exposés au risque de violences externes, métiers de précision avec contrainte statique, stress et positionnement hiérarchique délicat (cadres intermédiaires), professions exposées à des toxiques industriels ou agricoles (métaux lourds, arsenic, cobalt, sélénium), dérivés organomercuriels (fongicides), dérivés chlorés des hydrocarbures (solvants, décapants, colles, vernis, peintures, encres) exposant en intoxication aiguë à des dysrythmies ventriculaires graves, dérivés organophosphorés (parathion) et autres insecticides de synthèse utilisés en agriculture, herbicides et protecteurs du bois (paraquat).

    Dans ces situations d’exposition au risque chimique, l’ECG montre souvent des troubles de la repolarisation à type d’ischémie sous épicardique, des allongements de l’espace QT annonciateurs de troubles rythmiques ventriculaires voire de véritables aspects d’infarctus du myocarde.
    L’intoxication au monoxyde de carbone quelle qu’en soit l’origine (dégagement de CO à partir d’une source quelconque ou par métabolisation d’hydrocarbures) présente quant à elle des aspects non spécifiques de souffrance myocardique inhérents à l’anoxie.
    Cette évocation succincte des expositions au risque chimique fournit l’occasion d’insister sur les priorités désormais contenues dans le plan santé travail en cours, parmi lesquelles la traçabilité des expositions (curriculum laboris, fiche de poste, fiche d’exposition, attestation d’exposition).
  • Réalisation d’un ECG avant l’établissement d’un certificat d’aptitude à la pratique sportive :
    cette problématique à la frontière de la médecine du sport ne sera pas traitée dans cet article.