Exposition à l’amiante et cancer du larynx

Discussion

Le CIRC (Centre International de Recherche sur le Cancer ou IARC en anglais) a conclu en 2009 que des preuves suffisantes existaient pour confirmer une relation causale entre l’exposition à l’amiante et le cancer du larynx. Plusieurs facteurs contribuent à la plausibilité biologique de la relation. Le larynx comme le poumon se trouvent sur le trajet direct des fibres d’amiante inhalées.
L’inflammation ou n’importe quelle lésion des cordes vocales pourrait perturber le flux d’air laminaire et favoriser le dépôt et l’accumulation de fibres d’amiante dans le larynx. Il existe de nombreuses similitudes, tant sur le plan histologique que sur le plan clinique, entre le carcinome du poumon et celui du larynx. (15,16)
Le mécanisme de la cancérogénicité des fibres d’amiante comporte une interaction complexe entre les fibres minérales et les cellules cibles. La structure chimique, la réactivité, les dimensions des fibres, leur biorésistance (due à leur résistance élevée aux acides et aux alcalins), sont des propriétés des fibres d’amiante d’importance majeure dans la pathogénicité du cancer du larynx. Des cellules incapables de phagocyter les fibres d’amiante qui s’accumulent dans les tissus seraient le point de départ du processus inflammatoire et de production des radicaux libres. Ou bien ce serait l’interférence des fibres avec le fuseau mitotique et le blocage relatif de la division cellulaire, du fait de la concentration d’autres substances toxiques telles les dérivés du tabac. Aucun de ces mécanismes n’exclut l’autre et ne permet de déterminer l’événement-clé.

Les réponses respiratoires à l’inhalation de fibres d’amiante varient significativement suivant l’espèce et le mécanisme biologique responsable de ces différences est encore inconnu.
L’analyse des données fournies par les études épidémiologiques, qui mettent en relation la pathologie avec l’exposition subie, indique que le risque de pathologies dues à l’amiante augmente avec l’intensité de l’exposition, sa durée (dose cumulative). Comme pour tous les agents cancérigènes, il n’existe pas un « seuil » de sécurité en dessous duquel le risque serait nul.
Le tabagisme est le facteur de risque le plus important pour les deux localisations (poumon et larynx). Sur la base de considérations théoriques, le tabagisme, seul ou combiné à la consommation d’alcool, peut favoriser l’accumulation de fibres d’amiante dans le revêtement épithélial du larynx.(17,18,19,20,21,22). L’exposition à l’amiante est une cause établie de cancer du poumon.
Les points de divergence concernant le cancer du larynx restent nombreux.
Le cancer du larynx n’est pas une maladie exclusivement « professionnelle ».

Il peut être possible d’attribuer une maladie spécifiquement à une exposition professionnelle selon trois critères :

  • soit en raison de signes cliniques spécifiques de la maladie,
  • soit du fait d’une preuve épidémiologique au moins accompagnée d’une exposition professionnelle pertinente,
  • soit par l’existence d’évidences établies à partir d’études expérimentales effectuées sur les animaux.

De nombreuses études ont montré que la mortalité d’origine tumorale est plus élevée chez les travailleur exposés aux poussières libres d’amiante que dans la population générale.
En particulier, les tumeurs du tractus gastro-intestinal et du larynx semblent plus fréquentes.
L’augmentation de la fréquence pour ces localisations est inférieure de toute façon à celle décrite pour les tumeurs pulmonaires et fait aujourd’hui l’objet d’études pour une meilleure compréhension des mécanismes qui la déterminent.
Les données épidémiologiques nécessaires devraient être idéalement établies à partir de nombreuses études d’organismes indépendants et être suffisamment consistantes numériquement et irréprochables sur le matériel et sur la méthode.
L’excès de risque devrait découler de l’exposition professionnelle uniquement, à l’exclusion d’autres facteurs présents dans la population générale, qui pourraient être associés à l’exposition : par exemple, l’usage du tabac et la consommation d’alcool.
La relation entre l’amiante et le cancer du larynx a été étudiée dans un grand nombre d’études épidémiologiques. Bien qu’un certain nombre d’entre elles ait indiqué un risque accru chez les travailleurs exposés à l’amiante, les risques relatifs sont inférieurs en général à 1,5. Ainsi, bien que les données suggèrent qu’il puisse exister une association entre le cancer du larynx et l’exposition à l’amiante, elles ne fournissent pas de preuve cohérente d’un doublement du risque, en tenant compte en particulier des facteurs de confusion avec l’alcool et le tabac. La majorité des études provient du Nord de l’Europe et des États-Unis, où l’incidence est basse. Un tel biais rend plus difficile une étude de grande portée.
La preuve épidémiologique identifiée concerne deux types d’études : les études de cohortes et les études cas-témoins, qui présentent chacune des avantages et des inconvénients. Dans l’étude de cohorte, on compare un groupe de personnes exposées à un agent spécifique, dans ce cas, l’amiante, dont l’incidence de maladie ou de mortalité est comparée à celle de la population non exposée. Cela permet le calcul d’une estimation directe du risque relatif (RR) ou de la mortalité relative (rapport standardisé de mortalité, SMR). La puissance des études de cohorte « professionnelle » est représentée par le fait que l’importance et la durée d’exposition à l’amiante tendent à être significativement plus élevées et que les renseignements d’exposition sont mieux documentés par rapport à des études cas-contrôle en population générale.

En résumé, les plus grandes études de cohorte montrent un risque accru de cancer du larynx chez les travailleurs exposés constamment à l’amiante, employés dans de nombreux types d’industries et au sein de larges cohortes de travailleurs. Les méta-analyses mettent en évidence une relation dose-effet.

Les études cas-contrôle du cancer laryngé ont exclu les travaux qui ne comportaient pas l’évaluation de l’exposition à l’amiante ou qui ne satisfaisaient pas aux autres critères d’exclusion.
(Gustavson et col. 1998) (23), dans le cadre d’une étude sur les expositions professionnelles et les carcinomes épidermoïdes de la cavité buccale, du pharynx, du larynx et de l’œsophage, concluent que l’exposition à l’amiante est responsable d’un accroissement du risque des tumeurs laryngées avec une relation dose-réponse. Le risque relatif est (RR =1.8), avec un intervalle de confiance de 95 % [IC de 1,1 à 3,0]. La relation dose-réponse pour le risque relatif, ajusté pour l’âge, la région, la consommation d’alcool et de tabac puis en tenant compte des deux importants facteurs de confusion (alcool et tabac) indique une relation entre l’amiante et le cancer du larynx. L’augmentation du risque pour les exposés à la fois à l’amiante et au tabac est de 1.8 à 4.8. (Soffritti M. 2004). (24)
L’éditorial d’un congrès national sur l’amiante dans les milieux de travail (18/3/2004), rapporte : « Au-delà du mésothéliome, l’amiante est facteur aggravant de l’incidence d’autres tumeurs, en particulier de celles du poumon, du larynx, de l’œsophage, du côlon droit et du rein ».
(Purdue M.P. et col. 2006) (25) dans une étude sur les expositions professionnelles et les tumeurs de la tête et du cou chez les travailleurs suédois du bâtiment, rapportent que l’exposition à l’amiante s’accompagne de l’augmentation de l’incidence du cancer du larynx, avec un risque relatif (RR =1.9), avec un intervalle de confiance à 95% [IC de 1,2 à 3,1]. Les limites dans l’évidence, liées à la plausibilité biologique relèvent de l’absence de données cliniques qui documenteraient l’accumulation et la persistance dans le larynx des fibres d’amiante et du manque de preuves expérimentales à partir d’études effectuées sur les animaux.
La présence ou l’absence de fibres d’amiante dans le tissu laryngé de personnes professionnellement exposées n’a été recherchée que dans quelques études.
(Roggli et col 1980) (28) rapportent les résultats d’autopsie de cinq patients. C’est seulement sur deux cadavres que des fibres d’amiante ont été retrouvées dans le larynx (23). Des études sur des rats et des hamsters constatent que l’inhalation d’amiante, à des niveaux suffisants pour causer un mésothéliome chez deux espèces de hamsters et un cancer du poumon chez les rats, n’avait pas induit d’augmentation du cancer du larynx.
Un travail de McConnell en 1999 (30) arrive aux mêmes conclusions. Si le trajet des fibres d’amiante inhalées semble naturel, leur mode de fixation n’est pas parfaitement connu.
Le groupe de travail constitué par l’International Agency for Research on Cancer (I.A.R.C.) a défini comme limitée, l’évidence du rôle cancérigène de l’amiante pour les carcinomes du pharynx, qui est la première localisation anatomique intéressée. L’anatomie spéciale des voies aériennes induit aussi des turbulences dans les voies aériennes quand le Re (nombre de Reynolds) est inférieur à 2000. Le nombre de Reynolds est un nombre sans dimension utilisé en mécanique des fluides. Il a été mis en évidence en 1883 par Osborne Reynolds. Il permet d’évaluer si le flux d’écoulement d’un fluide est laminaire (le nombre de Reynolds est alors plus bas) ou turbulent (le nombre de Reynolds est plus haut) ou transitoire.

Le flux laminaire est seulement présent dans les voies aériennes les plus distales.
Le flux turbulent détermine le trouble de l’air, majeur au contact des muqueuses et détermine ensuite l’épuration et le conditionnement de l’air même. La turbulence aérodynamique dans les bifurcations des grandes voies aériennes de conduction contribue au dépôt de fibres d’amiante dans le poumon (Asgharian et Yu,1988) (26). Le carcinome bronchique se développe dans ces zones (Schlesinger et Lippmann 1978). L’accumulation de fibres d’amiante, couplée au tabac ou à l’alcool pourrait produire une irritation chronique, facteur d’accélération de la progression de la néoplasie.
L’amiante peut cependant avoir un effet irritatif non spécifique (Parnes 1990) (27). Il n’existe pas d’études sur la localisation précise des zones laryngées (c’est à dire glottique, sous-glottique, etc.). Les cordes vocales sont aussi atteintes comme dans l’étiologie commune.
Les études et les méta-analyses conduites récemment, ne montrent pas un doublement du risque pour les carcinomes du larynx pour des sujets antérieurement exposés à l’amiante. Le rapport de causalité doit être démontré en tenant compte des caractéristiques du poste de travail, de la durée d’exposition et de la dose cumulée. En tenant compte de toutes les lignes de preuve, le Comité de l’Institute of Médicaments (2006), Washington (DC), National Academies (US) a donné un poids majeur à la cohérence des études épidémiologiques et à la plausibilité biologique plutôt qu’au manque de preuve confirmée de la part d’études sur des animaux ou de la documentation sur le dépôt de fibres dans le larynx.

Le Comité a conclu que la preuve est suffisante pour statuer sur un rapport de cause à effet entre l’exposition à l’amiante et le cancer du larynx.
Il faut souligner par contre, que le peu d’études menées de manière correcte et rigoureuse avec de tels facteurs de confusion ne documentent aucune relation causale spécifique entre l’exposition à l’amiante et le carcinome laryngé. (29,30,31)