A propos des troubles du goût post-traumatiques

Les traitements

Face à un patient qui se plaint d’une perte du goût, le médecin devra être en mesure d’identifier la cause exacte, afin de définir le traitement correct.
L’objectif sera de cibler si possible, l’élimination des agents pathogènes (thérapie étiologique), ou au moins d’interférer avec les mécanismes pathogéniques (thérapie pathogénique). Seulement s’il n’est pas possible d’adopter une approche rationnelle, il sera bon de recourir à un traitement visant à réduire, de manière non spécifique les symptômes (traitement symptomatique), ou du moins faciliter la reprogrammation de la fonction centrale atteinte, à défaut de la réparer (thérapie de réadaptation). [20,21,22,23]
L’anamnèse permettra, tout d’abord, de mieux situer le symptôme.

Traitement étiologique

L’objectif porte sur la guérison de la maladie sous-jacente et l’élimination des agents responsables de l’altération.

Il faut distinguer :

les maladies de cause locale

Il faudra traiter la maladie, de la même façon que s’il s’agissait de maladies inflammatoires, allergiques, néoplasiques, post-traumatiques, dystrophiques ou d’une malformation de la langue, des dents et de la cavité buccale. Leur correction par un traitement médical approprié (antibiotiques, antihistaminiques, corticoïdes, etc.) ou chirurgical aboutira généralement, mais pas toujours, à une restauration de la fonction sensorielle normale.

Les formes chroniques compliquées par des altérations irréversibles des chémorécepteurs gustatifs sont de pronostic plutôt péjoratif.
Il est important de mentionner que dans les dysgueusies par hyposialie (réduction de la production de salive), en plus de la correction d’une déshydratation et des soins apportés à l’état individuel des glandes salivaires (inflammatoire, immunologique, néoplasique, dégénératif, etc.), il sera utile d’administrer des sialagogues (chewing-gum, jus de citron, pilocarpine) si le parenchyme sécrétoire n’est que partiellement déficient, sinon il sera nécessaire de recourir à la salive artificielle.

les maladies de cause générale

En ce qui concerne les souffrances provenant de troubles neurologiques, il est bon d’associer un traitement médical de la maladie sous-jacente.
En revanche, le traitement chirurgical ne sera utile que dans le traitement de la dysgueusie, provenant d’atteintes des voies afférentes du goût. Il convient également de reconnaître la possibilité d’une récupération fonctionnelle spontanée, liée en partie au processus de régénération des fibres nerveuses qui réinnervent les papilles, processus qui sera d’autant plus important que la lésion aura été périphérique.

Pour les formes toxiques, la thérapie passera par l’identification et l’élimination de la substance responsable des altérations sensorielles même si certaines substances sont capables d’induire des déficits irréversibles.

Traitement symptomatique

Quand la cause n’est pas identifiée, un essai thérapeutique non spécifique sera initié par des médicaments neurotrophiques-neuroprotecteurs. Dans ces circonstances, la tentative ne donnera malheureusement des résultats satisfaisants que dans un nombre limité de cas. Les substances utilisées sont :

  • le zinc,
  • les vitamines : en particulier la vitamine A et les vitamines du groupe B (B1 particulièrement, B6 et B12),
  • les neurotrophiques : gangliosides,
  • les corticostéroïdes : ils se justifient par leur action anti-inflammatoire et anti-œdémateuse qui se manifeste aussi bien au niveau neurologique (récepteurs, voies et centres nerveux), qu’au niveau de la muqueuse nasale ou sinusale.

Thérapie de réadaptation

Elle est mise en œuvre après épuisement des autres ressources thérapeutiques et vise principalement à rendre plus efficiente la capacité résiduelle sensorielle et à renforcer les canaux sensoriels « de substitution » en remplacement de ceux qui sont détériorés.
Il sera également proposé de recourir à des consultations psychologiques et psychiatriques, afin d’éviter d’éventuels syndromes dépressifs réactionnels et de corriger par une alimentation équilibrée d’un point de vue nutritionnel, les inévitables erreurs alimentaires induites par les altérations du goût.

La réadaptation est basée sur :

  • le « Washing » (bain de bouche soigneux et prolongé avec un aliment très dilué dans l’eau, dans le but de stimuler les papilles restantes),
  • le « Snacking » (nombreuses petites prises alimentaires de goûts différents afin de remédier à la monotonie des repas insatisfaisants du point de vue du plaisir gustatif),
  • l’utilisation de substances sialagogues (jus de citron),
  • l’augmentation quantitative des produits gustatifs essentiels : le sel et le sucre (s’il n’y a pas de contre-indications telles que l’hypertension, le diabète, etc.)
  • L’utilisation des exhausteurs de goût « Enhancers » en anglais (épices, poivre, piment rouge, paprika, herbes odorantes, menthe, caféine, brétylium tosylate : un antiarythmique de classe III et xanthine : pigment jaune de la classe des caroténoïdes).

Les techniques de « substitution sensorielle », nécessaires dans les cas de lésions irréversibles, permettent au moins, en améliorant l’aspect visuel et thermotactile de la nourriture, de satisfaire psychologiquement les personnes qui présentent des déficits du goût. [24]

Les investigations paracliniques

L’évaluation de la fonction gustative est ardue pour plusieurs raisons.
La première est qu’il est difficile d’évaluer le goût sans stimuler les voies olfactives. La seconde est liée à la logique des diverses particularités du goût.
En effet la fonction du goût associe une perception sensorielle à une perception somesthésique et une sensibilité au chaud et au froid, qu’il est difficile d’étudier d’une façon dissociée. Par ailleurs, au moins quatre paires de nerfs crâniens contribuent à la transmission des informations du goût vers les centres supérieurs, en fonction de la nature et de la localisation de ces informations. Enfin, la fonction du goût est intimement liée aux circuits de mémoire et de récompense, ce qui renforce le caractère agréable de la perception du goût.

Il y a, pour le médecin, différents outils subjectifs (tests pour la détection et la reconnaissance, électrogustométrie) et objectifs (potentiels évoqués gustatifs PEG, magnétoencéphalographie, imagerie par résonance magnétique fonctionnelle, tomographie par émission de positons), pour l’étude des troubles du goût.

L’examen clinique objectif nécessite un examen minutieux de la cavité buccale et particulièrement en ce qui concerne la langue, la sécheresse buccale, les éventuelles prothèses.
Pour être tout à fait complet, une attention particulière doit être portée à l’étude de la cavité nasale et du nasopharynx et un examen neurologique complet doit s’intéresser tout particulièrement à la fonction des nerfs crâniens.

L’évaluation du goût utilise des méthodes subjectives et objectives. La gustométrie objective, basée sur l’utilisation de potentiels gustatifs évoqués, souhaitable du point de vue clinique, en est encore au stade expérimental.

L’activité encéphalographique qui permet d’enregistrer une réponse bioélectrique du cerveau, présente des difficultés principalement liées aux méthodes de stimulation et d’acquisition des potentiels évoqués et aux interférences sensorielles.
La gustométrie subjective, utilisée dans la pratique clinique, présente des limites liées à la difficulté de quantifier la sensation de goût. [25,26]
Sur la base des techniques de stimulation, nous distinguons une gustométrie subjective basée sur des tests chimiques et électriques.

Méthodes de diagnostic

L’évaluation de la fonction gustative avec des tests chimiques suppose de déposer des solutions ayant les quatre goûts de base, au contact des récepteurs gustatifs de la langue. Il est possible d’évaluer le seuil du goût, c’est-à-dire la quantité minimum d’une substance capable de déterminer une sensation de goût ou une évaluation supraliminaire du goût, en augmentant ou diminuant progressivement la concentration des substances utilisées.

L’utilisation de tests chimiques, si elle est également une méthode physiologique de stimulation des récepteurs de goût, est particulièrement compliquée à la fois pour le patient et pour le prestataire de soins de santé ; les réponses sont individuelles, non comparables entre les patients ; l’interprétation des résultats n’est pas simple. Ces points négatifs ont considérablement limité le développement de ces tests.

La coloration de la langue avec du bleu de méthylène est utilisée pour tester l’innervation des papilles. Les pores du goût sont colorés en bleu s’ils sont innervés. L’application d’un anesthésique topique de la langue est utilisée pour distinguer les causes de dysgueusie orale des autres.

  • Déposer sur chacun des quatre quadrants de la langue (2/3 avant gauche, 1/3 arrière gauche, 2/3 avant droit, 1/3 arrière droit), de la lidocaïne visqueuse insipide à 2%, ou 1% de chlorhydrate dyclonina, avec un coton-tige.
  • Rincer la bouche avec un anesthésique topique pour anesthésier les papilles gustatives situées dans la partie avant de l’oropharynx et du palais. Conseiller aux patients d’éviter de manger ou de boire tant que l’effet des anesthésiques n’est pas terminé. Si la dysgueusie est réduite ou disparaît, la cause peut être locale. Si la dysgueusie s’aggrave, la cause peut être centrale (par exemple : le goût fantôme). S’il n’y a aucun changement dans l’altération du goût, la cause ne concerne probablement pas la voie orale.

Le Test du goût (« Taste Test ») est utilisé pour évaluer les pertes de goût locales ou spécifiques.Quatre types de compteurs sont appliqués aux quatre quadrants de la langue pendant la séquence (2/3 avant gauche, 1/3 arrière gauche, 2/3 avant droit, 1/3 arrière droit) avec un coton-tige. Le nombre d’identifications correctes est alors évalué. Les testeurs sont des substances qui peuvent être facilement préparées :

  • mélange à parts égales de chlorure de sodium et de saccharose
  • acide citrique à 3% et chlorhydrate de quinine à 1 pour 1000. La stimulation électrique et l’électrogustométrie sont très utilisées, tant pour la polyvalence et la facilité d’utilisation, que pour leurs faibles coûts.
    L’électrogustométrie est une méthode qui utilise une stimulation électrique à courant continu dont le rôle est d’ioniser la salive. Ces ions agissent comme des stimuli gustatifs, généralement définis comme de goût métallique par l’origine de la perception sensorielle. Il s’agit d’une méthode subjective, car elle tente de discerner la densité de courant nécessaire à l’apparition d’une perception du goût chez le sujet. La sensation de goût évoquée n’est pas attribuable à des substances de tests connus mais elle est définie comme électrique, métallique, alcaline, astringente. Elle permet une étude quantitative précise de la capacité de goût, même dans des zones localisées du territoire du récepteur.
    L’effet physiologique de stimulation dépend essentiellement de l’intensité du courant et non de la tension.
    L’examen est réalisé par stimulation de l’avant du corps de la langue (VIIe nerf crânien) et de l’arrière (IXe nerf crânien) des deux côtés avec une intensité décroissante, en évitant la zone médiane pour ne pas susciter des réponses bilatérales.
    Pour des stimuli entre 70 et 300 µA, il s’agit d’hypogueusie au cours de cette période d’ agueusie. L’utilisation d’une stimulation plus intense est inutile car elle détermine l’apparition de réactions du trijumeau.

L’étude des potentiels évoqués gustatifs (PEG) reste à ce jour l’une des seules méthodes d’étude électrophysiologique objective de la fonction du goût, qui peut être utilisée couramment en clinique. Ce type de stimulation active la voie du trijumeau ; les activités corticales enregistrées sont provoquées par une perception gustative et sensorielle.

Une autre méthode est capable d’enregistrer l’activité évoquée du goût : la MEG (magnétoencéphalographie). Elle a une meilleure résolution spatiale que les PEG, car elle permet de localiser avec précision la source de l’activité évoquée par la méthode des deux dipôles. Cela permet également, avec cette méthode, de réduire les artefacts électriques, et par conséquent, de diminuer le nombre de mesures nécessaires avant de faire la moyenne.
De cette manière, il n’est pas exceptionnel de mesurer les courants de dipôle équivalent (ECD pour equivalent current dipole en anglais) ce qui ne se pratique pas avec les PEG.
Associée à l’imagerie morphologique (comme l’imagerie par résonance magnétique (IRM)), elle permet de déterminer très finement les zones corticales gustatives. Cependant, cette méthode nécessite un équipement plus coûteux par rapport aux PEG, ou aux chambres non-magnétiques. Les paradigmes de stimulation sont identiques à ceux des PEG et peuvent être de nature électrique, gustative ou mixte.