Quand traiter le psychotraumatisme ?

G. VAIVA, P. LESTAVEL, F. DUCROCQ La Presse médicale. - 2008. - Tome 37. - N° 5. - Cahier 2. - Pages 894-901. - Bibliographie

Le psychotraumatisme au sens large est retrouvé chez 4,6 % de la population française (5 % chez les femmes et 4 % chez les hommes). Ce diagnostic englobe l’exposition à un événement traumatique, des reviviscences en rapport avec l’évènement et au moins un élément de retentissement psychopathologique dans le mois écoulé. Les réactions immédiates à un évènement soudain et menaçant vont de la réaction de stress (qui correspond à une adaptation du sujet à la situation) à des réactions archaïques, stéréotypées et inadaptées telles que la sidération, l’agitation, la fuite panique ou l’action automatique. Les réactions immédiates peuvent être aussi une dissociation péri traumatique (altération de la perception du temps, du lieu et de soi), une détresse péri traumatique (émotions négatives, sentiment de menace vitale), de l’effroi. On parle d’état de stress post-traumatique (ESPT) après 1 mois d’évolution : les manifestations cliniques sont variables mais sont vécues dans un registre de détresse psychique intense accompagnée d’un véritable « orage » neurovégétatif. Cet ESPT survient après un intervalle de latence de plusieurs semaines, mois ou années. La névrose traumatique est composée de cauchemars atypiques, de symptômes d’évitement sévères ou d’un sentiment d’insécurité diffus. Au décours de l’exposition traumatique, on peut faire appel aux cellules d’urgence médico-psychologiques (CUMP) dont la mission est d’évaluer, de trier les blessés psychiques, de leur prodiguer des soins médicopsychologiques immédiats et de les faire évacuer vers les hôpitaux si nécessaire. Aux urgences, les soins immédiats consistent en une attitude d’accompagnement et un défusing, qui consiste en une verbalisation émotionnelle immédiate en termes de vécu pour toutes les personnes en état de stress adapté. Bien que tous les cliniciens s’accordent à reconnaître l’intérêt de stratégies de prévention secondaire au décours de l’événement, ni le mécanisme ni le type, ni le délai d’intervention initiale ne font l’objet d’un consensus.

Outre des techniques d’intervention psychothérapique dont la plus connue est le debriefing, il est justifié de proposer un traitement pharmacologique dans les 12 premières heures.

Les benzodiazépines sont actuellement remises en question. Il faut leur préférer l’hydroxyzine ou le propanolol (bétabloquant). Plus le psychotraumatisme est ancien, plus il est plus difficile à traiter et plus il est comorbide avec d’autres troubles psychopathologiques ou psychosomatiques.

Deux techniques semblent intéressantes : les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) centrées sur le trauma (désensibilisation, exposition en imagination ou en réalité virtuelle, immersion) ou l’EMDR (Eyes Movement Desensibilisation and Reprocessing), courtes séries de stimuli visuels en saccades, entrecoupées de formulations verbales. Les psychothérapies analytiques sont plutôt développés dans le pays latins. Dans le cadre de l’ESPT, la chimiothérapie fait l’objet d’un consensus : sont utilisés les antidépresseurs tricycliques, les IMAO, des antagonistes 5-HTE, des anticonvulsivants, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine. Au total, le pronostic des tableaux psychotraumatiques est grevé par les conduites suicidaires : 15 fois plus de tentatives de suicide que dans la population générale. L’important est de repérer et de traiter précocement ces troubles psychotraumatiques.

En effet, si l’on note une résilience importante sur les premiers mois d’évolution, on déplore une très grande chronicité des éventuels troubles constitués.

(publié le 28 janvier 2009)