Traitements médicamenteux et psychothérapiques de l’alcoolodépendance

O. Cottencin La Presse Médicale, 2018, vol. 47, n°7-8, pp. 677-685. Références

Le traitement de l’alcoolodépendance n’est pas le sevrage.
Le sevrage est une situation toxicologique qui doit être médicalisée puis orientée vers un service d’addictologie dans un second temps.
Nous ne nous attarderons pas sur la technique du sevrage proprement dite qui n’est pas du ressort des équipes pluridisciplinaires des services de santé au travail pour nous focaliser sur l’organisation de sa prise en charge.
" La véritable question qui se pose aux alcoolodépendants est essentiellement celle de pouvoir se libérer de l’impossibilité de contrôler leur consommation" ; mais force est de constater que peu de patients en seraient capables. "Toutefois, chaque patient doit être informé qu’il la le choix, l’important étant pour chaque patient de bien connaître ses capacités afin de bien définir son objectif thérapeutique et d’être accompagné dans une thérapie sur mesure".
"Le travail thérapeutique doit se concentrer sur la lutte contre la rechute, les envies irrépressibles de boire (craving) et la perte de contrôle" et associera pharmacologie et psychothérapie ; mais aussi accompagnement social (dans un contexte fréquent de précarité, de difficultés professionnelles, voire de problèmes judiciaires).
"L’addiction est une maladie de la perte de contrôle et des habitudes.... C’est pourquoi les addictologues adoptent depuis plusieurs années l’approche motivationnelle avant d’envisager un quelconque programme de soins".
"En effet, rien ne sert de lancer un patient dans un travail de lutte contre la rechute s’il n’est pas dans les meilleures dispositions".

Trois principaux courants se sont penchés sur cette prise en charge :

  • le courant psychanalytique (affaire de spécialiste),
  • le courant systémique (qui consiste à traiter le patient en tenant compte de l’environnement proche souvent en souffrance et demandeur de changement),
  • et le courant cognitivo-comportemental (dont l’objectif est de permettre aux patients de développer des stratégies face aux circonstances susceptibles de favoriser la reconsommation). C’est un programme difficile (40 à 70% rechuteront) mais le succès dépend de la personnalisation du programme. Il faut aussi proposer de nombreuses voies en individuel ou en groupe, avec les associations de patients, les services de soins de suite.

S’y ajoute un volet pharmacologique avec "quatre médicaments qui bénéficient d’une AMM dans le maintien de l’abstinence (acamprosate, naltrexone, baclofène et disulfirame) et deux médicaments dans la réduction de consommation (baclofène et nalméfène).

Il faut retenir que désormais "l’objectif thérapeutique est clairement tourné vers la préférence du patient (abstinence ou gestion contrôlée) et le dogme de l’abstinence comme seule solution est abandonné au profit de la qualité de vie et de l’analyse motivationnelle".

"Toutefois, nous manquons encore d’outils thérapeutiques novateurs (thérapies par exposition en réalité virtuelle, nouvelles thérapies de groupes, nouvelles molécules, pharmacogénétique) en pratique courante".

(publié le 31 octobre 2018)